女性患者，63岁，劳力性呼吸困难

女性患者，63岁，离异独居，因劳力性呼吸困难到当地医院的外科就诊。自觉劳力性呼吸困难2个月，近2周尤为严重。现日常活动受限，近期休息时间较多。休息时或夜间无气短。可平卧，仅用一个小枕头。不伴咳嗽、喘息或咳痰。否认胸痛或胸部不适，吸气时无任何疼痛。劳力时心悸，站立时自觉头晕目眩，踝部浮肿。自觉软弱无力、精神不振。其他系统检查未及明显异常，体重稳定。2年前曾患心肌梗死，采用药物治疗。无其他既往疾病史，无吸烟嗜好。几乎不饮酒。饮食规律，不偏食。
 

图1  结肠镜检查，右侧结肠视野。

病史中是否有提示患者呼吸困难的基础病因的表现？

呼吸困难的原因较多。可分为以下几类：

•   肺部疾病：包括气道疾病、肺实质病变或呼吸系统神经肌肉接头病变。
•   心脏病，如左心衰竭和瓣膜病等。
•   其他：贫血、精神疾病和代谢紊乱等。

病史对诊断非常重要：

•   不可能为慢性阻塞性肺疾病，因为患者无长期吸烟史，无咳嗽、喘息和夜间哮喘症状，无提示支气管扩张症的痰液分泌。
•   可能为限制性肺疾病，如间质性肺炎或肺纤维化，也可能为肺血管疾病如多处肺栓塞。
•   患者既往有心肌梗死病史，踝部轻度水肿，但如果这种程度的呼吸困难是由心衰引起，则应有端坐呼吸表现。
•   焦虑是一个潜在病因，但功能性呼吸困难通常在休息时表现明显，而此患者为劳力性呼吸困难，后者是器质性病变的典型表现。

总之，以下表现提示可能为贫血病因：疲乏、嗜睡、劳力性呼吸困难、心悸以及站立时头晕目眩。然而也可能是以上所列的几种诊断，因此需做进一步检查。

体格检查：静息状态下呼吸频率14次/min。无黄疸、杵状指或发绀，皮肤皱褶，结膜苍白。静息状态下心动过速，心率100次/min，血压135/70 mmHg。颈静脉压正常。心尖搏动无移位，心脏呈高动力性搏动。胸部听诊可闻及柔和的喷射性收缩期杂音，于心尖部最清晰，不传导。踝部轻度凹陷性水肿。呼吸系统和腹部检查未见明显异常。直肠检查未见异常，大便颜色正常。粪便隐血试验阳性。
 

初步进行哪些检查？

由于怀疑是贫血所致，故需做全血细胞计数检查。如果确诊为贫血，则需要做正铁血红蛋白和血涂片检查。将标本分组并保存，以备需输血时用来进行交叉配血试验。贫血可能会加重心肺系统的基础疾病，因此应做胸部X线检查和心电图检查。

血液检查结果如检查1所示。胸片结果未见异常，心电图示窦性心动过速，下壁导联的病理性Q波对陈旧性心肌梗死有提示意义。

检查1   检查结果一览表

Hb              68 g/l	WBC        6.3 x 109/l
MCV           69 fl	MCH        28 pg
MCHC       300 g/l	PLT          332 x 109/l
Na+           132 mmol/l	Ca2+        2.41 mmol/l
K+             4.3 mmol/l	磷酸盐      0.98 mmol/l
Cl-            106 mmol/l	总蛋白      60 g/l
HCO3-     27 mmol/l	白蛋白      35 g/l
Ur             4.2 mmol/l	球蛋白      25 g/l
Cr            0.10 mmol/l	胆红素      22 µmol/l
UA           0.24 mmol/l	ALT           40 U/l
Glu          4.4 mmol/l	AST           26 U/l
CHL        3.5 mmol/l	GGT          45 U/l
LDH        212 U/l	ALP           119 U/l
铁蛋白    4 µg/l
Vit B12    519 µg/l	红细胞叶酸    4.9 µg/l

   

   

全血细胞计数的鉴别诊断是什么？正铁血红蛋白检查(铁检测)可提供哪些信息？

血象显示有明显的小细胞性贫血，最可能为缺铁性贫血。正铁血红蛋白检查显示血清铁蛋白降低，证实为铁缺乏症。如果怀疑铁蛋白测定结果的准确性(铁蛋白为急性期蛋白，因此对炎症性疾病有警示意义，偶尔呈假性升高)，则测定血清铁和总铁结合力可能会有所帮助。血清维生素B12和红细胞叶酸均在正常范围内，因此不是导致贫血的原因。

如果粪便隐血试验阴性，你是否会改变治疗方案？

即使粪便隐血试验呈阴性，胃肠道检查也非常重要。对于绝经后女性和无明显失血原因的成年男性来说，胃肠道是最常见的隐匿性出血部位。

现安排哪些检查和治疗方案？

患者表现出症状且有冠状动脉疾病病史和高动力循环的表现。应确定她是否需要输血，这非常重要。理论上，如果没有心绞痛或端坐呼吸等任何心脏损害的症状、无发生急性出血的征象，则不必要输血，可以积极口服铁剂补铁，如硫酸亚铁200 mg，每日3~4次。如果不能耐受口服铁剂，则可选择静脉注射铁剂，尽管有潜在的不良反应的风险。患者应该在服药后7天内出现网织红细胞增多，需要对其密切监测。如果患者存在心脏损害的征象，则需输血。对于此病例，应缓慢输入2~3 U的压缩红细胞，同时给以小剂量的呋噻米(速尿)以防血容量超负荷。 

必须做检查寻找缺铁的原因。由于无上消化道症状，故应首先检查结肠，首选结肠镜检查。如果结肠镜检查未见贫血原因，则做胃镜检查和十二指肠活检以排除腹部疾病。

小肠造影检查或小肠镜检查、标记的红细胞扫描和肠系膜血管造影也可用于寻找隐匿胃肠道失血的原因。

仿真结肠镜是一种采用尖端软件的新型技术，结合CT扫描形成结肠三维重建图像，可确诊肿瘤和息肉。结肠CT造影平片也有所帮助，尤其适用于不能耐受钡剂灌肠的年老体弱患者。

患者可能患有多处消化道疾病，发现患十二指肠溃疡并不能排除合并有结肠癌。

基于患者呼吸困难逐渐加重，故决定给予输血。缓慢输入2 U血型相匹配的血，每输完1U 的血后便进行一次临床复查。

做结肠镜检查。图1为右侧结肠视野图。