女性糖尿病患者，呼吸急促

午夜一名56岁的妇女被急救车送入医院急诊科。她呼吸非常急促，面容极度痛苦。 你注意到患者手腕上戴着一个标有”糖尿病、高血压、缺血性心脏病”的医用警示腕带。

患者极度痛苦，无法讲话并且出现端坐呼吸。

体格检查示患者轻度肥胖，皮肤湿冷，周围性和中心性发绀并存。脉搏细速且不规则，血压160/100 mm Hg，颈静脉怒张，未闻及心音。听诊呼吸音粗，可闻及呼气性哮鸣音和响亮的吸气末爆破音。可扪及两侧股动脉搏动且力度一致，踝部轻度水肿。


图1


图2

针对这位患者首先需要进行哪些处理?

快速对患者进行体格检查，同时采取以下措施：

•   采用面罩持续高流量吸氧(如10 L/min)。
•   建立静脉通道。
•   为患者连接心电监护仪。
•   迅速除去患者外衣以便于急救，这对即将发生心搏骤停的患者十分重要。
•   采血检查全血、电解质、血糖和心肌酶。
•   通过患者的随身物品及和急救车司机获取更多信息。

在一位同事在患者手提袋中寻找患者的用药记录及家属联系方式时，你开始展开下列急救治疗：

•   吸氧
•   静脉注射100mg速尿
•   静脉注射5 mg吗啡
•   口服阿司匹林300 mg  
•   舌下含服半片硝酸甘油 (600 µg)

十二导联心电图结果见图1。

心电图显示了什么?

心电图显示房颤伴有约150 次/min的快速心室率，心电轴左偏，存在陈旧性前间壁心肌梗死。急性下壁心肌梗死很可能已持续约12 h，I 导联和aVL导联ST段持续压低。

心电监护仪显示心率为154 bpm，血压125/90 mm Hg。抽血送检查全血、电解质和心肌酶。在其手提袋中发现一张用药记录：呋塞米(速尿)40 mg，阿米洛利5mg，阿司匹林75mg，硝苯地平(缓释片)20 mg，格列本脲10 mg，格列苯脲500 mg，双氯芬酸50 mg。不清楚患者每种药物的具体服用量。

插入导尿管，导出300 ml尿液。从档案室获取患者病程记录，示病史如下：

•   10年2型糖尿病病史，口服降糖药血糖控制不佳且患者对糖尿病饮食的依从性不好，不愿意开始胰岛素治疗。
•   2年心肌梗死病史，冠脉造影显示无法行手术治疗冠状动脉疾病。
•   口服硝苯地平治疗高血压。由保健医生监测其血压控制情况。
•   其糖尿病性视网膜病变需要做激光治疗，定期到门复查诊糖尿病性视网膜病变。
•   吸烟史35年，2年前戒烟，此前吸烟量为10~15支/天。
•   丧偶独居，仅有一女居住在海外。
•   病程记录未显示房颤病史。

患者仍呼吸急促， 下一步应采用什么急救药物治疗？

该患者仍有急性肺水肿。呋塞米(速尿)和吗啡具有快速扩血作用，但需采取进一步急救治疗。应首先静脉输注硝酸盐类药物减轻心脏负荷，通常以 2~10 mg/h速度滴入，不得超过其最高耐受剂量。 

房颤合并快速心室率还会导致肺水肿，故控制心率同等重要。控制心室率的药物有地高辛、地尔硫卓、异搏定、β受体阻滞剂和胺碘酮等。在紧急的情况下应采用静脉给药以便于更快起效。地高辛是最常用药，尤适用于急性心力衰竭患者，可以通过口服或静脉注射方式给药(剂量为500ug)，必要时在4 h后再追加250~500 µg。地高辛的维持剂量应结合患者的年龄和肾损伤情况，根据肌酐清除率的计算结果而定(例如可用Cockroft–Gault方程式计算)。

患者患有心肌梗死并伴有房颤，所以应行抗凝治疗，减少进一步梗死和预防由房颤造成的心房血栓形成。应以普通肝素开始治疗，仅在患者肾功评估正常时方换用低分子量肝素。低分子量肝素的效应无法逆转，它通过肾脏清除。如果你尚不了解患者的肾功能或其出血风险，应静脉输注普通肝素，因为其半衰期短并在必要时可得到快速逆转。经证实这些措施可以提高急性冠脉综合征患者的生存状况。

最初血液检查除以下结果外均正常：

•   血糖升高：18.3 mmol/l。
•   血清肌酐升高：0.19 mmol/l。

正位X线胸片检查结果如图2。

X线检查显示什么?

图2是患者的一张正位胸片，示心影明显增大，因此考虑选择前后位投影。肺野影像显示肺水肿和肺上叶血管扩张。

开始静注硝酸异山梨酯并给予地高辛500 mg，观察病情。40 min后患者的总排尿量为850 ml，此时患者能用简短句子交谈。自述身体不适2 d，昨日自觉胸部轻微不适卧床1d欲于次日去当地诊所就诊但出现呼吸急促，遂呼救护车来诊。

患者急性左心力衰竭竭的诱因是什么? 可能有哪些潜在的心力衰竭病因?

该患者的急性肺水肿是由急性心肌梗死和房颤造成的。心肌梗死导致心肌收缩功能减退，继而引发左心室衰竭，而房颤使心房“泵血”功能缺失及心输出量减少。

患者有继发于缺血性心脏病的心肌功能障碍史和心肌梗死、高血压以及糖尿病病史，还在服用非甾体抗炎药(NSAID)。值得注意的是这些都容易造成体内液体潴留和加重肾衰竭，故应停用。患者的抗凝治疗需要换用华法林。

急诊治疗90min后患者自觉症状减轻，共计排尿1.8 L，将患者收住心内科病房继续心电监护。给予首剂地高辛4 h后，又静脉追加250 µg地高辛。安置短效胰岛素滑尺。除阿司匹林外停服平日用药。

24 h后患者病情显著改善。肌酐激酶升至峰值1486 IU/L，心肌肌钙蛋白上升。这些数值均证实发生急性心肌梗死。经计算，地高辛每日维持剂量为62.5 µg。 借助胰岛素滑尺血糖水平控制良好。

超声心动图显示左室中度扩张并伴有严重功能障碍。心室前后壁几无节段性收缩功能，后壁收缩功能减退。存在轻度二尖瓣关闭不全且左心房大小在正常值上限。左心内未见血栓。右心房和右心室相对正常。

简要描述患者入院后的进一步诊疗措施。

患者患有心肌梗死合并肺水肿。

•   一旦患者脱离重度心力衰竭危险期，则硝酸盐输注量可逐渐减少。
•   心电监护48~72 h后，假如患者病情趋于稳定，则在后续5~7天嘱患者缓慢下地活动。
•   其糖尿病需要得到良好控制，可将胰岛素换成每日2次注射，而且应定期到门诊复查。
 

应在进一步治疗方案中加入何种心血管疾病治疗药物以改善患者的生存状况和生活质量?

有很多药物经证实可改善症状，减少住院次数或降低心力衰竭病死率，其中包括：

•   血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂如雷米普利或赖诺普利。
•   安体舒通。
•   β受体阻滞剂如卡维地洛或比索洛尔。
•   地高辛(即使在窦性心律时亦可用)。

患者在院接受治疗时就应开始尝试开始应用这些药物(尤其是ACE抑制剂和β受体阻滞剂)，然后嘱患者门诊复诊，谨慎地逐步优化剂量。

在开始运用ACE抑制剂期间及随后剂量调整期间均要密切检测肾功能，此外还需抗凝治疗以降低血栓的发生风险。同时应采用他汀类药物降低胆固醇水平及远期心肌梗死的发生风险。

先前的血管造影显示患者不宜行手术治疗冠状动脉疾病，左心室受损严重，因此应行药物治疗。其心力衰竭的治疗方案一般包括低盐饮食、休息和药物治疗。由专科医护人员在门诊对其定期复查可避免住院治疗并改善症状。若其病情进一步恶化，则可能需要行心脏移植，不过患者的年龄及糖尿病状况可能使其无法纳入移植手术名单中。

患者又在院治疗12 d并逐渐康复。肾功能保持稳定。出院后继续用以下药物治疗：呋塞米(速尿) 80 mg，赖诺普利5 mg，安体疏通25 mg，阿司匹林75 mg，地高辛125 µg，卡维地洛3.125 mg、每天2次，西伐他汀40 mg，华法林5 mg和胰岛素、每天2次。心力衰竭联络护士将经常在门诊对该患者复诊，逐渐加大其药物治疗力度。

要点回顾——心力衰竭

心力衰竭是发病和死亡的一个重要原因，在住院治疗患者中约有5%归因于此病。Framingham心脏研究显示男性与女性的5年病死率分别为62%和42%。

病因

•   冠心病
•   高血压
•   瓣膜病
•   心肌病
•   毒素(酒精或化学药品)
•   感染(病毒感染)
•   浸润性疾病(淀粉样变、结节病、铁)
•   持续性心动过速(心动过速性心肌病)。

体征

•   静息时呼吸困难或气促
•   外周体温低，肌肉萎缩
•   低血压和低脉压。
•   心动过速(窦性或房性心律失常)
•   颈静脉压(JVP)升高
•   心尖搏动移位(高血压性心脏病时可能更严重)
•   第三心音出现(S3奔马律)
•   肝脏肿大、腹水、水肿(下肢和骶部)
•   出现胸腔积液和捻发音

美国纽约心脏病学会(NYHA)分级

I级     日常活动量不受限，与正常人无异
II级    因症状使日常活动轻度受限
III级   因症状使日常活动明显受限
IV级   休息时亦有症状。

药物治疗

可改善心力衰竭的症状、降低住院率及其病死率的药物有：

•   利尿剂
•   ACE抑制剂
•   β受体阻滞剂
•   安体舒通
•   地高辛
•   肼苯哒嗪与硝酸盐类联合应用。

可加重心力衰竭的药物：

•   非甾体抗炎药
•   大部分抗心律失常药
•   大部分钙通道阻滞剂

思考问题

•   心力衰竭的诊断方法：超声心动图，核医学，生化标记物(利钠肽)。
•   在急性心力衰竭和肺水肿治疗过程中，怎样有效利用正压通气[持续正压通气(CPAP)，双水平正压通气(BiPAP)？
•   以下替代疗法对严重心力衰竭患者有哪些作用、疗效和危害？
  —静脉注射强心剂
  —双心室起搏器
  —心脏辅助泵装置
  —主动脉球囊反搏泵
  —左心室减容手术
  —人工心脏
  —心脏移植。

更多资料

ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Journal of the American College of Cardiology 2001;38(7)：2101–10.
Practical recommendations for the use of ACE inhibitors， beta-blockers and spironolactone in heart failure： putting guidelines into practice. European Journal of Heart Failure 2001;3：495–502.
www.bcs.com 英国心脏协会的一个综合性网站，有相关链接和心脏病学新闻。

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/