头痛2周
2009-09-25 16:18 点击次数:198发表评论
摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者男性，45岁。因关注近来血压测量值升高和饮食辅助治疗由其妻陪同前来就诊。患者近2周感前额部疼痛，他描述的症状如同“男性更年期”。既往无胸闷、气促、头晕、心悸、晕厥病史。14个月前被诊断为高血压，平均血压为150～160 mmHg /90～100 mmHg。为避免服用降压药物，患者努力限制盐的摄入量，增加体育锻炼次数。并保持低脂、低盐饮食，用家用自动监测仪每周监测晨起血压3次。近数月患者在家中监测，发现血压逐渐增高。近2周血压达180～200 mmHg /100～115 mmHg。患者每周游泳3次，每次坚持20圈，每周举重4次。患者自己是微生物学博士，也经常阅读医学书籍及期刊。
6个月前遵医嘱口服康可（比索洛尔）2.5mg/氢氯噻嗪6.25mg，每日1次。当时血压为155 mmHg /95 mmHg。但其仅服用康可一个月后便自行停用。因为他担心合成药物所带来的副作用，试图用自然方法控制血压及治疗性功能降低。现正在服用孕烯炔醇酮和脱氧表雄酮（DHEA）治疗性欲低下，服药后性功能及体力有所改善。无吸烟嗜好，每日睡前饮1杯红酒，并进食大蒜及维生素C辅助控制血压。
体格检查
T 37.1℃，R 12次/min，P 70次/min，BP 190mmHg /110mmHg。体重51.8kg，BMI 24。一般情况：消瘦，无痛苦表情。眼底检查：无视神经乳头水肿，余正常。皮肤：无皮疹，肤色正常，颞部无触痛。心脏：未见异常。肺：两肺呼吸音清晰。腹：腹软无包块及杂音。神经系统：正常。
实验室检查
血生化、白细胞计数、尿常规正常，微白蛋白/肌酐比正常。心电图：窦性心律，心率65次/min，无ST改变或左心室肥厚。
什么诊断能解释患者的重度高血压并能指导治疗？
依从性不良导致的高血压次急症
讨论
根据美国关于高血压预防、监测、评价、治疗的第7次全国联合委员会的报告（JNC 7），高血压危象分为高血压急症（hypertension emergency）和次急症（hypertension urgency），两者的主要区别在于是否存在进行性靶器官损伤。高血压次急症要求在数小时至数天内降低血压，而高血压急症则要求立即降低血压。高血压次急症如不经治疗，有可能导致急性靶器官损伤。
导致高血压次急症的常见原因是患者对服用抗高血压药的依从性差。另外，含有兴奋剂或非法药物的食物添加剂也可引起急、慢性血压升高。食物添加剂中常含麻黄属生物碱（麻黄）。含有盐皮质激素样作用的食物添加剂也可导致血压升高。类固醇的前体物质，如该病人服用的孕烯炔醇酮，在许多零售药店均可买到。孕烯炔醇酮可以转化为具有盐皮质激素作用的活性代谢产物，而且可以降低抗高血压药物的疗效。
通常高血压次急症的症状不明显，因此往往得不到及时诊断。要通过全面体检，查找靶器官受损的证据以除外高血压急症。特别是神经系统检查在这方面很有帮助（视网膜出血、视乳头水肿、精神状态变化的证据）。此外如有心肌梗死、脑血管损伤、或急性肾衰竭的症状和体征也提示高血压急症。当评价重度血压升高但无明显高血压急症的患者时，如果可能应获得下列诊断性资料：心电图、尿常规检查、全血细胞计数、血生化、毒物分析。肾功能不全及电解质紊乱可能提示高血压或靶器官损伤的继发原因。外周血涂片发现微血管溶血性贫血，也提示高血压急症。毒物学检查可以发现可卡因或其他兴奋剂，这样可揭示高血压次急症和高血压急症的病因。心电图可提示长期的左心室肥厚，但应仔细检查以确定是否有不稳定心绞痛或心肌梗死的证据。
许多高血压次急症患者，血压已达180 mmHg /120 mmHg，但日常生活不受影响。血压值在此范围内，没有进行性靶器官损害，而且未曾诊断为高血压的患者，应进行全面的体检及实验室检查。血压值在此范围内，以前诊断为高血压，但目前未服用抗高血压药物者应恢复治疗。对未曾诊断为高血压的高血压次急症患者，许多权威人士建议，应使用速效的血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）或其他口服药（如柳胺心定）或袢利尿剂。应避免血压下降过快。也可舌下含服硝苯地平。高血压次急症患者服用降压药后应观察数小时，多数可在门诊口服药物治疗并及时随访，以使血压降至合适水平。
根据病史、体格检查、实验室检查，该患者属高血压次急症。患者近期未按医嘱服用抗高血压药物是血压升高的主要原因。由于饮食中补充的孕烯炔醇酮具有盐皮质激素样作用，进一步促使血压升高。
经过医师建议后，该患者已停服大蒜、DHEA（脱氧表雄酮）及孕烯炔醇酮。同时被告之适当控制监测血压的重要性。患者在门诊口服卡托普利25mg后2h血压降至合适水平，并被护送回家。嘱每日口服比索洛尔2.5mg/氢氯噻嗪6.25mg，随诊当日要服药。每周随访1次。1月后比索洛尔的剂量增至10mg，患者平均血压为145 mmHg /90mmHg。
临床要点
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高血压次急症患者，没有急性靶器官损害的证据。
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对每位患者应详细询问病史和体格检查，以确定可能的病因。
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患者依从性差是导致高血压次急症的常见诱因。
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食品添加剂和非法药物是引起血压升高和高血压次急症的原因，但这些因素常被忽视。
（袁建新译 吴寿岭校）
参考文献
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Jellin jm, Gregory P, Batz F, et al: Pharmacist’s letter/ prescriber’s letter natural medicines comprehensive database, web version. Stockton, CA: Therapeutic Research Faculty. Available from Http:// www. Naturaldatabase.com. (Accessed October 23, 2002.)
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Kaplan NM: Hypertensive crises. In Kaplan NM, Lieberman E (eds): Kaplan’s Clinical Hypertension, 8th. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
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Blumenfeld JD, Laragh JH: Management of hypertensive crises: The scientific basis for treatment decisions. AM J Hypertens 14: 1154-1167, 2001.
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Bales A: Hypertensive crises: How to tell if it’s an emergency or an urgency. Postgrad Med 105: 119-126, 130, 1999.
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Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of Blood Pressure; National High Blood Pressure Education: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC VII report, JMMA 289(19) 2560-2572, 2003.
摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Hypertension Pearls由爱思唯尔出版（主编: Daniel W. Jones, Deborah S. King, Marion R. Wofford; ISBN-10: 1-56053-583-0）。
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