高血压、肥胖和多毛

患者多毛和高血压的病因是什么？

多囊卵巢综合征

 

讨论

 

多囊卵巢综合征（PCOS）生育期妇女中最常见的一种内分泌疾病，育龄妇女患病率为2%～10%，对这种疾病过去没有明确的定义，直到1990年，美国国立卫生研究院（NIH）有关多囊卵巢综合征的会议才制定了诊断此病的两项标准，包括月经紊乱和雄性激素过多症。月经紊乱是指经量少或无排卵。雄性激素过多症主要表现为多毛、痤疮、男性秃发，或是生化检查发现睾酮激素水平增高。多囊卵巢综合征患者的其他临床表现还有男性化，大约20%的患者出现这种现象，50%的患者有闭经，30%的患者有功能障碍性子宫出血，20%的患者月经正常。

 

对此疾病病理生理的研究有助于更好的理解此疾病的临床表现，多囊卵巢综合征患者的基础病变是下丘脑－垂体功能异常，卵巢外的雄激素转化为雌激素过多导致促卵泡刺激素（FSH）水平下降，导致卵巢中卵泡的成熟障碍而使一些患者出现持续无排卵，升高的雌激素水平使促黄体生成素（LH）分泌增多，LH作用在卵巢刺激间质细胞和卵泡膜细胞分泌更多的雄激素。肾上腺也可分泌雄激素，因此导致循环中雄激素的浓度过高，雄激素在外周转化为雌激素，维持了上述循环。肥胖在这个循环中起关键作用，因为外周雄激素转化为雌激素的过程可发生在脂肪组织，因此，患者越肥胖，上述循环持续时间越久。

 

多囊卵巢综合征患者的一个重要临床表现是高血压。目前认为有几种机制与多囊卵巢综合征合并高血压有关，但还没有发现单一的发病机制。其中一种认为多数患者存在由于胰岛素抵抗导致的交感神经活性增高，交感神经活性的增高使心输出量增多，血管收缩导致外周阻力增加，同时肾脏的钠重吸收增多，所有这些因素都可使血压增高。伴随睾酮激素水平的增高肾上腺分泌的儿茶酚胺和糖皮质激素的释放也增加，加重了多囊卵巢综合征患者血压的增高和胰岛素抵抗。

 

多囊卵巢综合征患者的另一个特征是多毛，70%的多囊卵巢综合征患者出现这种情况，多毛是由于雄激素增多引起的。与多毛有关的疾病还有特发性多毛症、先天性肾上腺增生、卵巢肿瘤和肾上腺肿瘤，这些情况少见。先天性多毛症没有多囊卵巢综合征患者的功能失调性子宫出血、痤疮和雄激素水平增高的表现。有过妊娠的患者一般不诊断为先天性肾上腺增生，如果患者的孕酮和17-羟孕酮水平正常，也不诊断为此病。超声检查可以除外卵巢肿瘤（见图）。电解质水平正常者可除外肾上腺肿瘤。

 

40%～60%的多囊卵巢综合征患者有肥胖，肥胖与多囊卵巢综合征其他的重要临床表现一起在疾病的发生中起着重要作用，肥胖使多囊卵巢综合征患者外周脂肪组织中雄激素转化为雌激素的数量增加，这是多囊卵巢综合征病理生理机制之一，肥胖与胰岛素抵抗的发展明确相关，而后者和高血压又密切相关。

 

50%～90%的多囊卵巢综合征患者睾酮激素水平增高，其中30%的患者同时伴有脱氢异雄酮水平的增高，多囊卵巢综合征患者的LH/FSH>2。80%～100%的多囊卵巢综合征患者卵巢超声检查可发现卵巢周围排列着多个小的囊泡（8～10个/卵巢），这项不包括在诊断标准里。

 

多囊卵巢综合征患者的治疗包括对此综合征所有重要临床表现的治疗，因此治疗方案包括许多项目，其中减轻体重是很关键的，因为肥胖是多囊卵巢综合征的一个重要体征，所以减轻体重是治疗的关键。可用常规的降压措施治疗多囊卵巢综合征引起的高血压。某些药物如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，可用于2型糖尿病和有蛋白尿的患者，建议此类患者减轻体重改变饮食。二甲双胍可抑制肝脏的糖异生，因此降低血浆胰岛素水平，有益于糖耐量异常的患者。

 

多毛的治疗主要是改变或减少过多的雄激素作用，由于治疗方法和个体反应的差异，多毛治疗的有效率波动在20%～95%之间。在治疗最初的6～12个月效果可能不明显。治疗主要是阻止远端毛发的生长，对于已有的毛发数量没有影响。螺内酯是醛固酮拮抗剂和强效的抗雄激素药物，常用于多毛症的治疗，服用6个月后70%～75%的女性多毛症患者可获疗效。口服避孕药可以减轻多囊卵巢综合征患者多毛和子宫内膜肥大，可使内膜受到保护并减少癌症发生的危险，多囊卵巢综合征患者由于过多的雌激素发生内膜癌症和乳房癌症的危险增加。

此患者在血压达到150～160/80～90mmHg时开始服用螺内酯、喹那普利和呋塞米，毛发的减少可能需要数月的治疗才能见到效果。

 

临床要点

 

1. 多囊卵巢综合征的诊断标准是在1990年NIH会议上制定的，这个标准包括经量少或闭经所致的月经紊乱及雄激素水平增高的临床或生化表现。
2. 多囊卵巢综合征的其他特征有多毛、男性化、不孕、闭经或是正常月经、阴道流血、继发于高胰岛素血症的胰岛素抵抗、肥胖、高血压和异常脂蛋白血症。
3. 多囊卵巢综合征患者的实验室检查结果包括雄激素水平增高、脱氢异雄酮水平正常或增高，LH/FSH>2伴FSH正常或降低。
4. 超声显示在一侧或双侧卵巢周边排列着许多小的囊泡。
5. 多囊卵巢综合征患者的治疗包括螺内酯、二甲双胍、口服避孕药和（或）ACE抑制剂，建议改变生活方式使体重减轻。

                                                           （郝冰译  牛建青校）   

参考文献

 

1. McPhee SJ, Papadaris MA, Tierney LM: Current Medical Diagnosis and Treatment, 41st ed. New York: McGraw-Hill, 2002.
2. Homburg R: Polycystic ovary syndrome.United Kindom, Martin Dunitz Ltd, 2001
3.  Amowitz LL: Cardiovascular consequences of polycystic ovary syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999, 28 (2)439-458
4. Carr BR, Bradshaw KD: Disorders of the ovary and female reproductive tract. In Fauci AS, Braunwald E, Isseblbacher KJ, et al (eds): Harrison’s Priciples of Internal Medicine, 14th ed. New York, McGraw-Hill, 1998.

本书英文原版Hypertension Pearls由爱思唯尔出版(主编: Daniel W. Jones, Deborah S. King, Marion R. Wofford; ISBN-10: 1-56053-583-0)。