妊娠伴高血压、蛋白尿

摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版

 

患者女性，28岁。因妊娠合并恶心、呕吐、头痛而到急诊科就诊。患者自述近几天来症状逐渐加重。妊娠早期定期由产科医师定期查体，然而由于失业后失去了医疗保险，患者未再定期查体。现已妊娠36周，上次查体是在妊娠第16周。患者现服用产前维生素。

 

体格检查

 

T 37.2℃，P 79次/min，R 18次/min，BP 173/119mmHg。一般状况：焦虑，疲惫面容。眼底：正常。心脏：律齐，无杂音。腹部：正常孕龄大小，无压痛，无杂音。神经系统：反射增强。四肢：指凹性水肿（++）。

 

实验室检查

 

血象：白细胞正常，红细胞比容36%，血小板9,8000/ul。生化：电解质、血糖、尿素氮、肌酐均正常。尿液分析：蛋白尿（++）。AST、ALT：正常。

 

什么诊断能解释这些症状？

先兆子痫

 

讨论

 

先兆子痫是妊娠期特有的复杂的全身综合征,以血压升高和蛋白尿为特征。先兆子痫可发生于妊娠期任何时间，通常发生于妊娠20周以后。如果患者同时合并有慢性高血压，即为慢性高血压合并先兆子痫，此时，孕妇和胎儿预后较差。

 

虽然先兆子痫的病因不明，但多认为胎盘是始动因素。胎盘低灌注可刺激母体产生以先兆子痫为特点的反应。其他病因学说包括基因易感性和可能的免疫机制。先兆子痫是多种病因相互作用的结果，因而很难用某一特殊病因解释整个先兆子痫的病理过程。

 

正常妊娠期间，心血管、肾为适应胎儿的需要做出相应的调节。这些生理改变包括血管扩张和外周血管阻力下降，从而引起总体液量和心输出量增加，肾血流量也增加。先兆子痫时，正常的血液动力学改变和肾调节功能发生变化：血管收缩引起血压升高和外周血管阻力增加，继而导致血容量下降，肾血流量减少。

 

先兆子痫分为轻度至重度，但病情可迅速进展。先兆子痫症状不具特异性，因而诊断困难。该综合征通常出现于妊娠20周以后，以新发高血压（血压≥140/90mmHg）和蛋白尿（≥300mg/dl）为特点。合并有慢性高血压的患者，当出现蛋白尿或蛋白尿加重或血压突然升高时，应考虑为慢性高血压并发先兆子痫。反射亢进是先兆子痫患者常见的神经系统体征。以往，水肿被认为是先兆子痫的标志，但因为正常妊娠者经常发生水肿，因此其作为先兆子痫诊断线索的价值受到质疑。其他可提高诊断可靠性或提示病情严重的线索有：血压>160/110mmHg，尿蛋白>2g/d，持续头痛，视力障碍，腹痛，恶心或呕吐。实验室检查可发现血小板减少或肝肾功能障碍。对高危人群应密切监测先兆子痫的发展，高危人群包括妊娠合并慢性高血压、肾脏疾病、个人或家族先兆子痫者或多胎妊娠者。

 

先兆子痫的治疗决定于疾病的严重程度。考虑到胎儿的继续发育，对轻度先兆子痫患者可延迟分娩时间。对重度先兆子痫患者应密切监测母婴情况，以便及时发现胎儿死亡、靶器官损害或子痫。子痫指先兆子痫患者无其他诱因出现癫痫发作。如果孕妇症状加重，靶器官损害明显，或胎儿情况恶化，则考虑分娩。

 

虽然干预治疗不能改变先兆子痫的病理生理机制，但可延缓症状的发展，使分娩推迟，胎儿可以继续发育。对先兆子痫患者是否使用抗高血压药存在争议。血压过度下降可引起胎盘血流减少，这一点正在逐渐引起关注。此外，对先兆子痫患者血压控制水平意见不一。虽然对血压突然升高或血压极高者一般给予药物治疗，但轻度高血压患者可不服用抗高血压药。药物治疗方案依个体情况而定。通常选用直接血管扩张剂肼屈嗪和α、β受体阻滞剂拉贝洛尔。两者均已被证明可有效降低先兆子痫患者血压。也可应用短效钙拮抗剂硝苯地平，但应慎用，因为硝苯地平可引起血压显著下降和胎儿窘迫。

 

先兆子痫最常见的并发症是子痫，静注硫酸镁可降低先兆子痫发展为子痫的危险。重度先兆子痫患者静注硫酸镁可获明显疗效，对轻度先兆子痫患者效果仍不明确。有证据表明硫酸镁比抗痉挛药苯妥英能更好地阻止子痫的发生。分娩后，产妇症状在24～72h内开始缓解。

 

先兆子痫的另一个并发症是HELLP综合征，该综合征与溶血、肝酶增高、血小板数量减少有关，发生于妊娠20周或20周以后，出现三联征：血压升高、肝酶增加和血小板减少。妊娠急性脂肪肝（AFLP）是一个罕见但非常严重的并发症，孕妇和胎儿的死亡率达50%。妊娠急性脂肪肝常见于先兆子痫伴黄疸者和显著的肝、肾功能障碍者，需做肝活检以明确诊断。一些学者认为这属于同一疾病的不同阶段，另一些学者则认为这是不同的疾病过程。HELLP综合征和AFLP的治疗应立即分娩并给予支持疗法。

 

该患者有先兆子痫的症状和体征，即高血压、头痛、恶心和呕吐。实验室检查提示有蛋白尿和血小板减少，这进一步支持先兆子痫的诊断。给予静注肼屈嗪和硫酸镁。分娩健康婴儿后，患者血压和蛋白尿恢复正常，症状消失。

 

临床要点

 

1. 先兆子痫是一种病因未明的多系统疾病，累及多个器官，包括肾、脑、肝和血管。

2. 先兆子痫的症状无特异性，包括血压升高，蛋白尿、头痛、视力障碍、水肿、恶心、呕吐、腹痛。

3. 先兆子痫的治疗方法依病情严重程度而定，包括分娩、药物降压、预防子痫。

4. 先兆子痫治疗的最终目标是分娩健康婴儿，同时不损害产妇健康。

 

                                                                                                    （李云译  牛建清校）

    

参考文献

 

1.       Kaplan NM: Hypertension with pregnancy and the pill. In Neal W(ed): Kaplan’s Clinical Hypertension, 8^th ed. Philadelphia, Lippincott Willimas & Wilkins, 2002

2.       Lenfant D, National Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy: Report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 183 (1): S1-S22,2000

3.       Seely EW, Lindheimer MD: Pathophysiology of preeclampsia: In Izo JL Jr, Black HR (eds): Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure, 2^nd ed. Baltimore: Linppincott Williams & Wilkins, 1999.

4.       August P: Management of Pregant hypertensive patients. In Izzo JL Jr, Black HR (eds): Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure, 2^nd ed. Baltimore: Linppincott Williams & Wilkins, 1999.

 

摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话010-82802611。

 

本书英文原版Hypertension Pearls由爱思唯尔出版（主编: Daniel W. Jones, Deborah S. King, Marion R. Wofford; ISBN-10: 1-56053-583-0）。