2011介入治疗进展

周玉杰教授

机构： 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 介绍： 医学博士，心血管博士后，主任医师，教授，博士生导师。是我国有重要贡献的中青年心血管介入专家。现担任中华心血管病杂志编委、中国介入心脏病杂志编委、中华老年心脑血管病学杂志编委、中国生物工程青年委员会常委、中国老年保健协会心血管病专业委员会副主任委员兼秘书长、美国心脏病学院院士（FACC）和美国心律协会会员(FHRS)。 曾先后赴美国、澳大利亚和法国研修心血管病学及冠状动脉介入治疗学。在经皮冠状动脉介入治疗、快速心律失常射频消融治疗以及永久性心脏起搏器安置等领域均具有丰富经验，尤其在复杂、高危冠状动脉病变介入治疗以及经桡动脉冠状动脉介入治疗领域具有较深造诣，目前个人已完成各类心血管介入手术超过10000例。在冠状动脉介入术后再狭窄防治领域曾多次获省、市级科技进步奖项，并先后获得国家人事部“新世纪百千万人才”和“卫生部优秀青年科技人才”称号。作为课题负责人先后承担卫生部部级课题及国家自然科学基金课题多项，开展并完成了“经桡动脉介入诊治对桡动脉的影响”、“中药洗脱支架防治再狭窄的实验研究”、“冠状动脉介入术后对比剂诱导的急性肾损伤的防治”、“氯吡格雷抵抗在冠心病患者中的意义”等研究，目前已在国内外发表论文100余篇，其中SCI收录10余篇。参与翻译《赫斯特心脏病学》、《TOPOL心血管病学 第三版》等，并著有《经桡动脉冠心病介入治疗》、《血管内超声临床应用与实践》、《ESC指南解读与实践》、《防栓抗栓现代治疗策略》等专业论著多部。 主页： http://sns.elseviermed.cn/people/0c98f6090bfa4580a857 疾病： 冠心病

经桡动脉介入治疗步入新征程RIVAL 研究提示高容量经桡动脉介入治疗中心更具生存优势

任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程，作为冠状动脉介入治疗的不同入路，股动脉途径和桡动脉途径各有优势，因此不必刻意追求相互替代。根据患者的实际情况选择最完美路径，以最低代价、最小痛苦完成复杂心血管介入手术才是最终目标。
 
经桡动脉入路：介入心脏病学“新纪元”
 
介入心脏病学探索历程1958 年，美国医生Sones 在给1例风湿性心脏瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30 ml 造影剂注入其右冠状动脉后，患者安然无恙。由此Sones“意外”地造就了人类首例选择性冠状动脉造影。
 
1976 年11 月，德国医生Gruentzig 在美国心脏协会年会上进行冠状动脉血管成形术动物实验报告时被不少人批评为不现实，不具有科学性，甚至有人嘲讽他为“精神病”。面对阻力，Gruentzig 依然执著地进行着探索。
 
1977 年5 月，Gruentzig 与Myler、Hanna 医生合作，在美国旧金山进行了人类首例开胸冠状动脉血管成形术。4 个月后，Gruentzig 在瑞士Zurich 完成了医学史上具有划时代意义的首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。患者是一名叫Bachmann 的38 岁男性，频繁发作的心绞痛使其痛苦不堪。Gruentzig 发现，Bachmann 的左冠状动脉前降支狭窄85%。1977年9 月16 日， Gruentzig 准备了3 根球囊导管，其中2 根在术前检测中爆裂， Gruentzig 用仅剩的一根导管成功地为Bachmann开通了闭塞的血管。
 
1985 年，Gruentzig 驾驶自己的飞机时不幸罹难，而经他治疗的Bachmann 一直活到今天。在随访23 年间Bachmann始终拥有一个健康的前降支，2007 年美国经导管心血管病治疗年会（TCT）30 周年时请到了Bachmann，当时已经68 岁的他走上讲台说：“谁能想象得到经过Gruentzig 医生富有想象力的介入手术30 年后，我还能健康地活着？”
 
Gruentzig 成为新的分支学科——介入心脏病学的奠基人，开辟了冠心病非外科手术治疗的新纪元。20 世纪80 年代以来，由于器械的不断更新、经验的日趋丰富和新技术的开发，PTCA术被广泛地应用于冠心病的治疗中。1987 年，瑞士医生UlrichSigwart 首次在冠状动脉内置入支架，成为介入心脏病学又一新的里程碑。
 
经桡动脉介入治疗问世早期，PTCA 是在采用Seldinger经皮股动脉穿刺技术和Judkins导管的基础上开展起来的。由于股动脉内径大，定位明显，穿刺容易，因此成为常规途径。但随着介入治疗病例的增加，伴随出现的并发症例数也相应增加，其中严重出血问题使人们认识到经股动脉途径存在一定的缺陷。
 
为了克服这一缺陷，曾有人采取切开肱动脉作为入路途径，但是这种方法有损伤正中神经和影响前臂血供的危险，经皮穿刺肱动脉或腋动脉也未得到普遍接受。
 
1989 年，加拿大医生Campeau 报道了首例经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，发现与股动脉途径相比可以显著降低并发症的发生率。入路的改变优势凸显，不仅提高手术的安全性，患者术后还可立即下床活动。但由于当时器械的限制和学习曲线较长，这一技术没有被广泛采用，仅在部分研究中用于冠状动脉造影。1992 年和1993 年，荷兰医生Kiemeniji 相继报告了首例经桡动脉途径开展PTCA 及支架置入术，引领介入心脏病学进入了又一个发展阶段。
 
自1992 年Kiemeniji 开展首例经桡动脉介入治疗20 年来，这一技术取得了长足发展。各大医疗器械公司纷纷开发出了桡动脉介入治疗专用穿刺器械（如Terumo 和Cordis 穿刺套装）和指引导管（如Barbeau、Kimny、Fajadet 等），同时对其他介入治疗器械做了进一步改进，使其更加符合经桡动脉介入治疗的需要。
 
目前，经桡动脉途径使用6F 指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括对吻扩张、Culottes 技术、分步Crush 技术、血管内超声、光学相干断层扫描、旋磨或旋切等。
 

经桡动脉介入治疗获益“有讲究”
 
经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、分叉病变、严重钙化或迂曲病变、急性心肌梗死等复杂病变同样可以顺利完成。
 
事件获益随着治疗的推广和研究的深入，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为临床应用积累了坚实的循证医学证据，这也使得经桡动脉介入治疗应用越来越普及。2007 年的调查显示，日本经桡动脉介入治疗占总PCI 的45%；在欧洲为25%；而中国桡动脉调查显示，经桡动脉介入治疗比例更高达
60%。
 
近年来，PCI 术后出血的重要性越来越受到重视，ACUITY 和OASIS 5 研究的事后分析均证实，PCI 术后大出血事件可增加远期死亡的风险。出血的重要意义使人们更加关注桡动脉途径的潜在优势。
 
2009 年一项荟萃分析汇总了1980 年至2008 年4 月所有已发表文章的数据，显示桡动脉途径的大出血事件发生率较股动脉降低73%（0.05% vs. 2.3%，OR=0.27，P<0.001），且仅有5.9%的患者需要改为股动脉入路。然而，经桡动脉介入治疗是否可通过减少大出血事件降低远期死亡率此前并无充分的证据。
 
生存优势 2011 年4 月，《Lancet》发表了RIVAL 研究的结果。该研究是迄今最大的关于经桡动脉介入治疗国际多中心、前瞻、随机、对照研究。研究共入选来自亚洲、美洲、欧洲以及大洋洲等多个中心的7021 例急性冠脉综合征患者，所有患者被随机分为经桡动脉介入治疗和经股动脉介入治疗两种方式，主要终点是30 d 死亡、急性心肌梗死和非冠状动脉旁路移植术相关的大出血。结果显示，两组患者的手术成功率相似（95.4% vs. 95.2%，P=0.83），但经桡动脉介入治疗组患者大出血发生率（1.95%vs. 4.5%，P<0.001）和主要血管并发症的发生率（1.4% vs.3.7%，P<0.001）均显著低于经股动脉介入治疗组患者。两组患者30 d 内的主要复合终点（3.7% vs. 4.0%，P=0.5）和死亡率（1.3% vs. 1.5%，P=0.47）均无显著性差异。
 
尽管RIVAL 研究充分证实了经桡动脉介入治疗的安全性和有效性，但研究似乎再一次否定了桡动脉途径的生存优势。进一步分析发现，RIVAL 研究中术者年平均经桡动脉介入治疗例数仅为40 例，这使研究结果缺乏足够的说服力。已知经桡动脉介入治疗成功率及并发症的发生与术者的经桡动脉介入治疗例数密切相关。根据Louvard 等术者的经验，在最开始的50 例患者中，经桡动脉介入治疗失败率高达10%；在操作500 例患者后，这个比率下降到3%~4%，而在当病例数达到1000例时，失败率降至1%，此时经桡动脉途径的手术成功率和经股动脉途径不再有任何差异。
 
RIVAL 研究也进一步根据参与中心每年经桡动脉介入治疗的例数进行分类：高容量（中心内平均每术者年经桡动脉介入治疗量>146 例）、中等容量（61~146 例）、低容量（≤ 60例）。亚组分析显示，尽管在三个容量亚组中经桡动脉介入治疗出血的发生率均低于经股动脉介入治疗，而只有在高容量的桡动脉中心经桡动脉介入治疗组首要复合终点事件显著低于经股动脉介入治疗组。这提示，经桡动脉介入治疗的生存优势在手术容量大的中心才更明显。而在中低容量中心，术者经验的不足可能抵消了经桡动脉介入治疗应有的优势。相信随着RIVAL 研究的公布，经桡动脉介入治疗的普及程度将会有所提高。
 
精益求精需从“三个层面”着手
 
与经股动脉途径相比，经桡动脉介入治疗主要是入路的改变，实际操作过程中在指引导管到位以后并无重大区别。因此，二者在未来即要面对共同的问题（如支架内再狭窄、晚期血栓、分叉病变的完全覆盖等），这也是各自无法回避的挑战。
 
为更好发挥经桡动脉介入治疗的优势，介入医生期望在器械方面，有更加符合前臂动脉走行特点、更好支撑力的指引导管。在技术层面，需进一步完善、精练现有各种操作技巧，减少不必要的X 线曝光时间；摸索新的方法解决前臂动脉、锁骨下动脉走行异常情况下的介入操作问题，提高手术的成功率。在临床试验层面，还需要对经桡动脉介入治疗后桡动脉的损伤及修复情况进行深入研究等。

周玉杰的文章

• •推广普及已为经桡动脉介入治疗要务
• •2012心血管病介入治疗盘点(2) 聚焦经桡动脉介入 研精究微再创佳绩
• •注重分层 早期抗凝 关键在预防
• •2011介入治疗进展
• •2012版“美国冠状动脉血运重建治疗适用标准”发布 合理血运重建 简化复杂冠脉病变干预