注重分层 早期抗凝 关键在预防

周玉杰教授

机构： 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 介绍： 医学博士，心血管博士后，主任医师，教授，博士生导师。是我国有重要贡献的中青年心血管介入专家。现担任中华心血管病杂志编委、中国介入心脏病杂志编委、中华老年心脑血管病学杂志编委、中国生物工程青年委员会常委、中国老年保健协会心血管病专业委员会副主任委员兼秘书长、美国心脏病学院院士（FACC）和美国心律协会会员(FHRS)。 曾先后赴美国、澳大利亚和法国研修心血管病学及冠状动脉介入治疗学。在经皮冠状动脉介入治疗、快速心律失常射频消融治疗以及永久性心脏起搏器安置等领域均具有丰富经验，尤其在复杂、高危冠状动脉病变介入治疗以及经桡动脉冠状动脉介入治疗领域具有较深造诣，目前个人已完成各类心血管介入手术超过10000例。在冠状动脉介入术后再狭窄防治领域曾多次获省、市级科技进步奖项，并先后获得国家人事部“新世纪百千万人才”和“卫生部优秀青年科技人才”称号。作为课题负责人先后承担卫生部部级课题及国家自然科学基金课题多项，开展并完成了“经桡动脉介入诊治对桡动脉的影响”、“中药洗脱支架防治再狭窄的实验研究”、“冠状动脉介入术后对比剂诱导的急性肾损伤的防治”、“氯吡格雷抵抗在冠心病患者中的意义”等研究，目前已在国内外发表论文100余篇，其中SCI收录10余篇。参与翻译《赫斯特心脏病学》、《TOPOL心血管病学 第三版》等，并著有《经桡动脉冠心病介入治疗》、《血管内超声临床应用与实践》、《ESC指南解读与实践》、《防栓抗栓现代治疗策略》等专业论著多部。 主页： http://sns.elseviermed.cn/people/0c98f6090bfa4580a857 疾病：

▲ 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 周玉杰 杨士伟

编者按：静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。随着美国胸科医师协会（ACCP）在《Chest》杂志上公布的第9 版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9），临床对于VTE 的防治日益重视。目前，我国尚缺乏关于VTE 发病率和死亡率的大规模调查，希望我国今后在该领域加大研究力度，从而进一步为患者获益。

临床表现 部位不同 特征有异

DVT 的典型局部症状和体征包括：肢体（多为单侧）可凹性浮肿，皮温升高，沿静脉走行区域可有局部压痛，浅静脉显露（侧支循环，而非浅静脉曲张）。有些病例皮肤呈紫蓝色，系静脉内瘀积的还原型血红蛋白所致，称为蓝色炎性疼痛症或股蓝肿；若下肢浮肿组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤发白，称为白色炎性疼痛症或股白肿。小腿深静脉血栓形成因侧支循环丰富可无临床症状，偶有腓肠肌疼痛，或压痛、发热及肿胀。

必须注意，DVT 是PE 的高危因素，有些DVT 患者以PE 为首发表现，而局部症状和体征不明显。膝以上部位（近端）DVT容易导致PE，而膝以下部位（远端）DVT 较少导致PE。

辅助检查  静脉造影为诊断“金标准

D- 二聚体 主要用于VTE 的排除诊断。所有怀疑DVT 者均应行D- 二聚体检测，常用方法有乳胶凝集法和ELISA 法，以ELISA法测量的结果特异性更高。D- 二聚体<500 ng/ml（ELISA 法）的阴性预测值达95%。

静脉超声 包括B 型超声和彩色多普勒超声两种，腔内探测到低回声影、静脉不可压陷、远端静脉扩张及血流缓慢或瘀滞为DVT 的特征性表现（图1）。

静脉造影 目前依然是诊断DVT 的金标准，但不推荐作为首选检查。造影剂从足部浅静脉注入，近心端使用止血带压迫以使造影剂进入深静脉。腔内造影剂充盈缺损或突然中断是DVT 的特征性表现（图2）。

其他检查 磁共振静脉成像具有与静脉造影类似的敏感性和特异性，但费用较高。



诊断鉴别  综合临床表象评判风险分层

ACCP-9 认为，单凭临床评估做出DVT 的诊断不太可靠，一旦误诊会带来严重的后果。对于疑诊DVT 的患者，建议根据风险评估分层来指导诊断过程（图3），而不是所有患者均做套餐式检查。

临床症状典型和体征者结合特异性辅助检查，一般不难诊断，不典型患者需和以下疾病鉴别。（1）其他原因导致的下肢浮肿，如心衰、肾功能衰竭、肝功能衰竭、黏液性浮肿、静脉功能不全、淋巴回流障碍及药源性，通过病史及辅助检查不难鉴别。（2）下肢动脉疾病症状轻微者可表现为单侧下肢疼痛、感觉障碍等，与DVT 类似；但下肢动脉疾病患者皮肤颜色多苍白，皮温降低，下肢脉搏减弱或消失，一般无浮肿，踝臂指数或下肢血管超声检查可以鉴别。



治疗策略  兼顾急性期干预和长期获益

急性期治疗

制动 在积极有效抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。

抗凝治疗 一旦确定诊断应立即开始抗凝治疗，如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。

★ 对于急性DVT 或PE 的患者，推荐肠外抗凝剂或利伐沙班作初始抗凝治疗；建议低分子量肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉或皮下注射普通肝素治疗；对于伴有低血压的PE 患者，建议溶栓治疗。

★ 对于近端DVT 或PE患者，推荐抗凝治疗时间持续3 个月，优于较短时间。

★ 对于手术或一过性非手术危险因素所致首次近端DVT或PE 患者，推荐持续3 个月的抗凝治疗（1B 级）；对于由非手术危险因素引起且出血风险为低或中度者，推荐级别降为2B 级。

★ 对于无诱因的首次发生近端DVT 或PE 患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗；如果伴有高度出血风险，推荐持续3 个月抗凝治疗。

★ 对于合并癌症的首次发生近端DVT 或PE 患者，推荐长期抗凝治疗（1B 级）；如果伴有高度出血风险， 推荐级别降为2B 级。建议应用LMWH 治疗，优于维生素K拮抗剂。建议维生素K 拮抗剂或LMWH 治疗，优于达比加群或利伐沙班。建议使用弹力袜预防下肢深静脉血栓形成后综合征。

★ 对于广泛浅静脉血栓形成的患者，建议使用预防剂量的磺达肝癸钠或LMWH，优于无抗凝治疗，且磺达肝癸钠优于LMWH。

溶栓治疗 与抗凝比较，溶栓能更加迅速改善影像学和血液动力学异常， 但临床预后指标（ 如死亡率或症状缓解率） 无显著差异。大多数DVT 患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应考虑： 新发生的大面积髂、股DVT 患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。早期溶栓获益大， 溶栓的时间窗为14 d，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。

介入和外科治疗 （1）导管溶栓治疗：不推荐常规使用；对闭塞性髂、股DVT， 需要挽救肢体的患者可考虑；最常用的溶栓药是尿激酶和tPA。（2）导管抽吸/ 破碎血栓和外科血栓切除术：对绝大多数DVT 患者不推荐，适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT 患者，并且年龄＜ 40 岁；某些“股青肿”患者。外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和（或）再次介入治疗和长期抗凝。

长期治疗

DVT 患者需要长期治疗，尤其是危险因素未知或不能去除的患者，长期治疗的时间未完全明确，但有延长的趋势。

抗凝治疗 首选维生素K拮抗剂，INR 维持在2.0~3.0；对于维生素K 拮抗剂有禁忌（如妊娠）或合并癌症者，LMWH 治疗至少3个月到6个月，妊娠期患者的长期治疗可考虑皮下注射普通肝素。

腔静脉滤器 对于大多数DVT 患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。适应证：近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；某些急性上肢DVT 患者如存在抗凝禁忌证，应考虑植入上腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗DVT 仍复发。禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲植入部位近端出现栓子。一旦植入滤器即应恢复抗凝治疗，因为单用滤器不能有效治疗DVT。

预防措施

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