急性心衰致急性肾损害防治措施

谌贻璞教授

机构： 首都医科大学附属北京安贞医院 肾内科 介绍： 教授、主任医师、博士生导师。1962年北京医学院医疗系毕业，曾留学美国及澳大利亚。现任卫生部中日友好医院肾病中心首席专家；中华医学会肾脏病分会名誉主任委员，亚太地区肾脏病学会理事；全国继续医学教育委员会委员；北京医学会常务理事，北京医师协会副会长。并任23家国内、外医学杂志编委或副主编，及《中华肾脏病杂志》主编。 擅长原、继发肾小球疾病、肾小管–间质疾病、肾血管疾病及急、慢性肾衰竭的诊断及治疗。曾获国家自然科学基金、卫生部基金及中医药管理局基金科研项目13项，并参加国家「十五」科技攻关。在国内、外医学杂发表论文270 余篇，参编国内、外医学著作45部。曾获北京医科大学、北京市、卫生部、教育部及国家科技进步奖16次。1992年被评为卫生系统有突出贡献的中青年专家，享受政府特殊津贴。 主页： http://ysk.39.net/bj/yisheng/4faea.html 疾病： 心力衰竭

▲ 首都医科大学附属北京安贞医院肾内科 谌贻璞

编者按：要预防急性肾损伤（AKI） 就要先明确AKI 的危险因素，识别高危患者，目前已达成共识。研究数据显示， 肾前性因素是临床AKI 最常见的原因，占40%~80%。肾前性AKI 被认为是一种由于肾灌注不足造成的可逆性的肾损伤，如不及时纠正，可进展为实质性肾损害。本报特邀首都医科大学附属北京安贞医院肾内科首席专家谌贻璞教授就急性心衰致急性肾损伤的相关临床诊疗问题进行阐述，以期对广大临床医生有所裨益。



防治A H F 患者发生A K I的措施主要包括药物治疗和非药物治疗。一些治疗主要由心内科医生实施，本文更多从肾内科角度谈谈诊治策略及如何合理实施利尿和血液净化治疗。

流调数据 急性心衰致AKI 高发

急性心衰（AHF） 是临床最常见的心血管急症之一。针对1980、1990、2000 年3 个时段国内42 家医院的住院病历所作的回顾性分析显示，因心衰住院的患者约占心血管病住院患者的16.3%~17.9%，其中男性占56.7%，60 岁以上患者超过60% 。

发生AHF 时， 由于血液动力学异常（ 如左心搏出量减少、心原性低血压、肾静脉淤血及腹内压增高等）， 以及继发神经体液介质失衡（ 缩血管潴钠介质增多及扩血管利钠介质减少）， 而常导致肾脏缺血诱发AKI。由AHF 导致的AKI 被首届国际心肾综合征共识会命名及分类为心肾综合征Ⅰ型 。

AHF 患者的AKI 发生率很高， 文献报道发生率为24%~45%。笔者对本院1709 例AHF 住院患者病历资料进行回顾性分析发现，AKI 发生率为32.2%。AHF 患者并发AKI 后， 将会显著延长住院时间及增加再住院率， 且增高患者全因死亡率 。而且1709 例AHF 病例中，AKI 患者的死亡率为16.5%，为非AKI患者死亡率（1.9%）的8.7 倍。因此， 防治AHF患者的AKI 很重要。

诊疗策略 积极处理心衰

防治A H F 患者A K I的措施：

☆ 药物治疗包括血管扩张剂、正性肌力药及利尿剂的应用等。各类药物分别适宜不同病情的患者（图1）。

☆ 非药物治疗包括针对严重心力衰竭的主动脉内球囊反搏治疗，针对呼吸衰竭的呼吸机辅助通气治疗， 针对高容量负荷的血液净化治疗。

☆ 对各种治疗无效准备接受心脏或心肺移植的患者， 还可进行心室辅助装置治疗， 包括心室辅助泵治疗及体外膜肺氧合器治疗等。



药物治疗 利尿剂

AHF 伴高容量负荷及循环淤血的患者应进行利尿治疗，应用利尿剂时要注意三点问题。

袢利尿剂使用方法 常用的袢利尿剂为呋塞米、托拉塞米及布美他尼，等效剂量分别是 40 mg、20 mg、1mg。AHF 患者常出现消化道血流灌注不足或（和）淤血，会影响口服药物吸收，所以此时袢利尿剂均应从静脉给药。现在临床上仍有不少医生在采用“弹丸”式方法给药，即将较大剂量袢利尿剂一次性加入输液小壶较快滴注，其实这会减弱袢利尿剂的利尿疗效。因为袢利尿剂的半衰期很短（布美他尼约1 h，呋塞米约2 h，托拉塞米为3~4 h），在“弹丸”式给药间期，髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值，且髓袢还会出现钠重吸收“ 反跳”， 即对Na+ 的重吸收显著增强，致“ 利尿后钠潴留”， 降低利尿效果。所以现在多主张将袢利尿剂溶解至葡萄糖液中， 用输液泵持续缓慢泵注， 不过为使髓袢中的利尿剂浓度能较快达到利尿阈值， 泵注前仍应给予一次负荷量。以呋塞米为例，首先从小壶一次性滴注20~40 mg， 然后将余量溶于葡萄糖液以泵输注，速度为5~40 mg/h，前6 h 用量一般不超过80 mg，全日总量不超过200 mg。

袢利尿剂最大用量 利尿剂的剂量- 效应曲线呈S 型，因此存在一个最大用量，超过此量不但不能获得更多利尿效应，反可能出现毒性作用。研究表明，正常人单次静脉注射呋塞米40 mg 可达到最大排钠利尿效应，即在4 h 内排钠200~250 mmol及排尿3~4 L。AHF 时，袢利尿剂的剂量- 效应曲线右移，需要更大药量才能达到利尿阈值，产生利尿效果，此时单次剂量可增至200mg，但不宜再超过此量。其他袢利尿剂剂量可按等效剂量类推。

利尿剂联合应用 现在提倡袢利尿剂与作用于远端肾单位的口服利尿剂联合应用，后者包括作用于远端肾小管的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）及相制剂（如美托拉宗），以及作用于皮质集合管的保钾利尿剂（如阿米洛利及螺内酯，肾功能明显受损时慎用，以免诱发高钾血症）。这是因为长时间地应用袢利尿剂，远端肾小管及集合管对Na+ 的重吸收会显著地代偿性增强，导致袢利尿剂效果下降，所以需辅以作用于远端肾单位的药物抑制Na+ 重吸收，来明显增强利尿效果。

非药物治疗 血液净化

在治疗心肾综合征Ⅰ型时,患者若出现利尿剂抵抗则治疗难度将显著增加，心、肾功能无法通过利尿获得改善。目前尚无统一的利尿剂抵抗诊断标准，笔者认为修订后的liu 氏标准可供参考：反复静脉注射呋塞米80 mg/ 次、呋塞米静脉用药（包括持续泵注）总量超过240 mg/d，或多种利尿剂联合应用（如静脉袢利尿剂与口服噻嗪类利尿剂或保钾利尿剂合用），均无良好利尿效果，患者仍持续性容量过多、肺淤血，则可诊断“利尿剂抵抗”。

出现利尿剂抵抗时，必须实施血液净化治疗，它能通过超滤脱水解除高容量负荷，改善心、肾功能。此外，利尿剂抵抗本身也能在血液净化治疗后获得改善，由于心、肾功能好转，患者又重新出现利尿效应。血液净化与利尿剂治疗不同，它不激活神经体液介质，也不引起电解质紊乱，优点明显。进行血液净化治疗时也需注意三点问题：

血液净化治疗时机 如前述，出现利尿剂抵抗或（和）AKI 后进行血液净化治疗这已成共识。但是，也有学者主张血液净化应尽早开始，如能在AHF 早期解除高容量负荷，改善心功能，即能避免利尿剂抵抗及AKI 的发生。但是尽早治疗应该“早”到何时仍然是个问题。欲解决这一问题，创建AHF 患者的AKI 危险因素评分预警系统，进行危险分层，达到高危状态时就及时进行血液净化，可能是一个解决方法 。但尚待临床前瞻、随机、对照试验验证。

血液净化治疗模式 AHF患者血液动力学不稳，因此应该选择对患者血液动力学影响小的血液净化模式，这很重要。常用的模式包括：（1） 连续性血液净化， 又称连续性肾脏替代治疗，如持续静- 静脉血液滤过或持续静- 静脉血液透析滤过；（2） 缓慢持续超滤， 如连续静- 静脉超滤；（3） 腹膜透析。总之，需根据医院设备、患者肾功能及经济情况来具体选择 。

血液净化治疗参数 血液净化剂量选择很重要。若脱水不够，高容量负荷及心衰即不能有效缓解；脱水过度，又将加重肾缺血及肾脏损害。必须在二者间寻获平衡。一般而言，脱水速度应根据患者病情轻重及对脱水治疗的耐受性来决定，文献报道可掌握在100 ～ 500 ml/h 范围，开始时脱水要慢，耐受后逐渐增快。在脱水过程中，一定要实时监测患者的血容量状态，除观察症状及体征外，还需监测红细胞压积、血压及中心静脉压的变化。若红细胞压积上升≥基线10%、收缩压持续＜ 90 mm Hg 或中心静脉压低于正常，即应考虑终止脱水。
 

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