ERCP 术后并发症的防治

刘冰熔教授

机构： 哈尔滨医科大学附属第二医院 介绍： 刘冰熔 男，医学博士、博士后，哈尔滨医科大学附属第二医院 消化科主任 主任医师、教授、博士研究生导师、中国医师协会内镜医师分会消化专家委员会副主席、中国卫生部内镜专业技术培训基地主任、美国胃肠病专业委员会委员(AGA)、中国医促会胃病专业委员会副会长、理事、中华医学会黑龙江省消化学会副主任委员、黑龙江省消化医师学会副主任委员、黑龙江省中西医结合第四届消化专业委员会副主任委员。

编者按：近日，《美国胃肠病学杂志》在线版发表的一项回顾性研究表明，吲哚美辛栓剂或可取代胰管置入支架预防高风险患者内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎的发生（Am J Gastroenterol. 2013 年1 月8 日在线版）。该研究引发临床对ERCP 术后并发症的关注。我国ERCP 术后并发症发生情况如何？临床防治ERCP 术后并发症有哪些策略？今后ERCP 如何发展？本报特邀哈尔滨医科大学附属第二医院消化科刘冰熔教授为读者深入介绍。

目前对ERCP 适应证的筛选较为严格。随着内镜操作技术水平的提高，规范化操作的加强，ERCP 术后并发症逐渐减少、症状逐渐减轻、发现越为及时，ERCP 已成为相对安全、并发症较少的治疗技术。尽管如此，严重的术后并发症仍可使患者陷入内科治疗或进一步外科手术治疗，延长住院时间，加重经济负担，甚至威胁生命。因此，防治ERCP 术后并发症仍是值得警惕的实践问题。

循证背景

美国一项回顾性研究表明，预防性直肠给予吲哚美辛栓剂可提高预防ERCP 术后胰腺炎的效果，减少医疗费用，或可取代胰管置入支架预防高风险患者的ERCP 术后胰腺炎。但仍需要进一步随机对照试验，比较单独直肠给予吲哚美辛栓剂与胰管置入支架联合吲哚美辛栓剂的预防效果。（Am JGastroenterol. 2013 年1 月8 日在线版）

研究者将该试验人群分为4组：（1）无预防措施组；（2）单纯胰管置入支架组；（3）单纯直肠给予吲哚美辛栓剂组；（4）胰管置入支架联合吲哚美辛栓剂组。应用多变量Logistic回归判断各组ERCP 术后胰腺炎危险因素差异，并分析相应预防措施的经济效益。

应用两种不同Logistic 回归模型分析显示，单纯直肠给予吲哚美辛栓剂组预防ERCP 术后胰腺炎效果优于另3 组。

现有数据表明，在美国，单纯直肠给予吲哚美辛栓剂比单纯胰管置入支架的预防策略， 每年可节约1.5 亿美元；比胰管置入支架联合吲哚美辛栓剂的预防策略，每年可节约8500 万美元。

ERCP 是内镜下经十二指肠乳头插管注入对比剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。ERCP 最初仅用于胰胆管系统疾病的诊断。随着技术的发展，众多ERCP 治疗胰胆管系统疾病技术（内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、鼻胰/ 鼻胆管引流术、内镜下支架植入术）广泛应用于临床。

刘冰熔教授介绍，考虑到并发症，ERCP 单纯用于诊断已较少，磁共振胰胆管造影、CT、超声等影像技术已替代大部分ERCP 对胰胆管系统疾病的诊断功能，但对一些特殊病例、疑难病例以及磁共振胰胆管造影不能清楚显示的病变（如胰管分支、轻度狭窄、微小结石等），仍需ERCP 诊断。

ERCP 可应用于胰胆管取石，切除胆道肿瘤、胰腺囊肿等，以及通畅由各种原因引起的胰胆管狭窄或梗阻等。与外科手术相比，ERCP 具有创伤小、恢复快、花费少等优点，尤适于高龄以及有手术禁忌证患者，已成为胰胆管疾病的重要治疗手段。

ERCP 术后急性胰腺炎特点与对策

ERCP 术后胰腺炎（PEP）是指ERCP 术后患者出现剧烈腹痛，并伴有背痛、恶心（或伴呕吐）、轻微发热等胰腺炎相关临床症状，且血清、尿液淀粉酶升高需要住院或延长住院治疗时间的现象。PEP 是ERCP 术后最常见的并发症，相关文献报道的发生率差异很大，1%~40%，大多数前瞻性研究报道的发生率为1%~7%，主要与初始治疗的内镜中心医疗水平有关。

机械刺激为发病主因

引发PEP 的原因较为复杂，以患者本身胰胆管解剖学情况和术中机械刺激为最主要因素。胆管和胰管均开口于十二指肠乳头，通常两者在十二指肠壶腹部就已汇合在一起。分别开口于十二指肠乳头的情况较为少见，即使分别开口，也在同一解剖结构上，非常接近。因此，胰胆疾病常容易相互影响。术中引发PEP 的机械刺激包括以下几点：

☆ ERCP 操作过程中因插管困难而多次插管易造成Oddi 括约肌痉挛和乳头水肿；反复进入胰管，造成胰管水肿、胰管黏膜损伤；胰腺深插管导致胰管和壶腹部损伤。以上乳头、胰管损伤最终导致胰液引流不畅，发生胰腺炎。

☆ 胰管注入对比剂损伤腺泡容易出现胰腺炎症。注射次数增加、高压注射等都会增加PEP 风险。

☆ 由于胰、胆管解剖学的相关性，胆源性胰腺炎也较常见，如胆管结石未取尽、结石移位压迫胰管而引发胰腺炎，常可通过ERCP取出胆管中结石而治愈。此外，胆管切开、扩张等操作均可导致胰管受损，引发PEP。

☆ 邻近胰管切口处电刀刺激、热灼伤、压力传导等可引起胰管开口及周围组织水肿，胰液流出受阻引发PEP。

此外，造影导管消毒不严可引入细菌，而细菌特异性酶、毒素或细菌源性激活物可使单核细胞释放细胞因子导致胰腺炎症。

理性施加预防性措施

筛选高危人群 目前，临床医生对ERCP 手术适应证的选择较为严格，ERCP 术后并发症发生率水平已较低。现可根据手术过程中观察到的胰胆管相对关系， 结合术式判断是否为PEP 高危人群。如内镜下切除乳头腺瘤后胰胆管均暴露， 胆管较粗故一般不易损伤， 而胰管较细致电切刺激后会出现水肿。这种高危情况下， 医生可选择胰管置入塑料支架进行预防。类似高危术式包括壶腹切除、乳头球囊扩张术等， 判断高危需结合术后胰管损伤情况。

防治措施 预防性置入胰管支架以及术后立即直肠给予吲哚美辛栓剂是目前减少PEP 风险的预防性措施。塑料胰管支架对PEP高危人群的预防作用已得到广泛认可， 但其操作存在一定难度， 且术后需再次行内镜操作取出支架，可能增加组织损伤的机会。

此外，目前预防胰腺炎所用的支架均为进口支架，价格较昂贵， 加重了患者的医疗负担。在一般大型的正规内镜中心，PEP 发生率并不高。ERCP 术后胆道、胰管损害不明显者，可不进行胰管置入支架预防。有研究表明， 直肠给予吲哚美辛栓剂可显著降低PEP 发生率， 但具体的预防作用仍需进一步研究。国内应用直肠给予吲哚美辛栓剂预防PEP 以及相关对照性研究均较少见。

刘冰熔教授强调， 患者术后血清或尿液淀粉酶一过性升高属机体正常反应，如患者无疼痛、感染、发热， 仅血清或尿液淀粉酶一过性增高但幅度不大，多可以缓慢恢复正常水平，属于正常表现， 不需要任何处理， 可进食。较为严重者可静脉注射治疗抗胰腺炎药物，包括生长抑素、酶类抑制剂， 或进一步外科手术，通常可恢复。

ERCP 相关并发症防治

穿孔 ERCP 诊断及乳头切开、扩张， 取石等操作过程中均可能引发十二指肠、胰管等穿孔。一些早期能发现的轻微穿孔， 可在内镜下进行保守治疗： 内镜下置放内引流管和（或）鼻胆管引流，用钛夹钳夹穿孔， 禁食禁饮同时静脉注射营养液和抗生素，严重者需及时外科手术。

出血 ERCP 取石术需切开十二指肠乳头，此操作常引发出血。胰胆管扩张、置入支架等操作也可发生损伤性出血。一般情况下，可在内镜下止血，对内镜无法控制的活动性大出血者应及时外科手术止血。

感染 ERCP 手术创面小， 切开部分为黏膜， 抗感染能力强， 因此ERCP 手术切开引起的局部感染较少。但ERCP 置入胆道支架治疗胆道梗阻后，支架堵塞可引发胆道感染。此外， 对比剂也可引入细菌，引发胰胆管感染。如有感染， 术后应预防性使用抗生素治疗。若胰胆管感染较重，需及时置管引流， 再次行ERCP 或外科手术取出支架等，但手术风险加大。

其他并发症包括肠梗阻、抗生素相关腹泻、肝脓肿形成、气胸/ 纵隔积气、结肠憩室穿孔、十二指肠血肿、门静脉气栓等，临床操作时引起注意。

结语

我国应用ERCP 诊疗胰胆疾病技术发展迅速，已达到国际先进水平。今后在进一步普及推广ERCP 应用、规范操作、加大操作人员培训的同时，ERCP 诊治细节上有较大的发展空间。国内正尝试用细的胃镜送入胆管，以便更直观地检查胆管内病变；单纯应用ERCP 取尽胆管内的结石已逐步实现。随着ERCP 技术的进一步深入，ERCP 或将可以不局限于胆管，而能更深入地进行胆囊疾病的诊治。

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