【述评】低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白、载脂蛋白或低密度脂蛋白颗粒—— 临床医师应检测何种指标？

在脂质学领域，扩展脂蛋白分析在临床的应用讨论激烈。在众多观点中，Jennifer Robinson提出，扩展脂蛋白分析[如载脂蛋白 B-100 （载脂蛋白 B）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）颗粒（LDL particle，LDL-P）数量]用于临床实践的证据不足，即缺乏额外检测可改善患者预后的证据[1]。尽管这一观点可代表脂质学家们的主要观点，但也有反对者支持额外检测脂蛋白的作用。他们认为，额外检测可进一步增强心血管风险预测，并可能相应调整治疗方案。美国糖尿病协会/美国心脏病学学院（American Diabetes Association/American低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白、载脂蛋白或低密度脂蛋白颗粒College of Cardiology，ADA/ACC）制订的《脂蛋白和心脏代谢风险的共识》[2]以及全国脂质学会专家组（National Lipid Association Expert Panel）建议的《生物标志物和脂蛋白分析》[3]，均支持在一定的临床背景或患者人群检测载脂蛋白 B和LDL-P。专家间的分歧在于，患者组与患者个体相比较，单个脂质检测指标作为风险预测因子在临床的应用是否相同。总的来讲，如果两种脂蛋白指标检测结果不一致，哪一种能正确预测个体患者的风险？
虽然既往大量证据表明，富含甘油三酯的极低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）和残余脂蛋白同样可致动脉粥样硬化，但由于历史原因，LDL胆固醇（LDL-cholesterol，LDL-C），一种LDL胆固醇成分的检测指标，已成为降脂治疗的首要目标。CARE（Cholesterol and Recur rent Events）研究发现，VLDL胆固醇（VLDL- cholesterol，VLDL-C）、载脂蛋白 B和载脂蛋白 C-Ⅲ是事件的有力预测因子[4]。CHICAGO（Ca rot id I nt ima -Med ia Th ick ne s s i nAtherosclerosis Using Pioglit azone）研究发现，富含甘油三酯的脂蛋白胆固醇[非高密度脂蛋白胆固醇（non－high-density lipoprotein-cholesterol，non－HDL-C）减去直接测量的LDL-C]与冠状动脉钙化关联最大[5]。
最近一项纳入＞60 000例患者的他汀类药物试验的大型Meta分析发现，与LDL-C和non－HDL-C均升高的患者相比[1]，LDL-C降低（＜100 mg/dl）而non－HDL-C升高（＞130 mg/dl）患者的心血管事件增加[6 ]。虽然两类血脂谱均可提示患者个体的重大心血管不良事件剩留风险高，但低LDL-C（＜100 mg/dl）而高non－HDL-C（＞130 mg/dl）患者却可能会被遗漏，因为LDL-C达标会误导临床医师认为患者已得到充分治疗。此研究增加了新的证据，证实他汀类药物治疗患者non－HDL-C作为风险预测因子优于LDL-C。然而，最近的一项调查表明，临床实践中，44%的医师不能根据一份标准血脂谱计算出non－HDL-C水平，心脏病专家与初级保健医师一样，也不会计算该数值或不知晓治疗的non－HDL-C目标值[7]。
non－HDL-C能否替换LDL-C作为治疗的主要目标？non－HDL-C的优势很明确：non－HDL-C是一种更好的风险预测因子，可在不禁食状态下检测，且不会产生医疗保健系统外的任何额外费用。但是，载脂蛋白 B或LDL-P是否比non－HDL-C更适合作为风险预测因子？LDL-C或non－HDL-C是致动脉粥样硬化脂蛋白中胆固醇含量的检测指标，而载脂蛋白B或LDL-P用于评估致动脉粥样硬化的颗粒数量。如何选择取决于评估数据来源于患者组或是患者个体。一项Meta分析（Emerging Risk Factor Collaboration）和近期的几项重大他汀类药物试验分析均表明，non－HDL-C或载脂蛋白 B与主要心脏事件的风险比之间无显著差异[8]。不过，经常可看到，一些患者的non－HDL-C正常，而载脂蛋白 B或LDL-P升高。对此类脂质指标不一致（胆固醇含量水平低而颗粒数量水平高）的患者进行评估发现，与胆固醇含量的检测指标相比，颗粒数量的评估通常更适合作为风险预测因子[9,10]。对于更易造成脂质指标不一致的患者，如代谢综合征、糖尿病、早发冠状动脉心脏病患者，这一研究结果为专家小组考虑检测载脂蛋白 B或LDL-P提供了证据。一旦这些患者个体治疗的non－HDL-C达标，可考虑扩展脂蛋白分析，以确定致动脉粥样硬化性颗粒浓度是否得到有效控制，若未能有效控制，需相应调整治疗。同时检测non－HDL-C和载脂蛋白 B或LDL-P具有潜在的互补作用。当载脂蛋白 B或LDL-P不成比例升高，应进行颗粒检测指导治疗。反之，载脂蛋白 B或LDL-P不是反映残体颗粒的敏感指标，但是血脂（尤其是胆固醇和甘油三酯）可反映这些致动脉粥样硬化脂蛋白的影响。因此，当non－HDL-C不成比例升高，尤其在高甘油三酯血症患者中，应进行non－HDL-C检测指导治疗[9]。虽然这一方法尚无改善预后的临床试验证据，但目前达成共识，他汀类药物治疗后的剩留风险依然是一项具有挑战性、悬而未决的重要医学难题。