冠脉钙化评分优于血脂水平

全球血脂代谢异常临床实践指南强调，要将他汀用于动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）绝对风险最高的人群。MESA 研究的一项最新分析提示，冠脉钙化（CAC）评分≥ 100 者发生动脉粥样硬化性 CVD 的风险相当于需要CVD二级预防的人群，因此 CAC 评分可能有助于指导他 汀 治 疗。（Circulation. 2013年 10 月 22 日在线版）

研究者根据同一研究人群开展的另一项分析进一步确认，在接受包含他汀、阿司匹林和降压药的单片复方制剂（polypill）的受试者中，心血管事件大多发生在 CAC 评分≥ 100 者中，而CAC 评分 =0 者心血管事件发生风险很低。（J Am Coll Cardiol.2013 年 10 月 23 日在线版）

研究者入选 MESA 研究中基线未用调脂药的受试者，根据CAC评分和常用血脂异常指标，对其进行分类。常用血脂异常指标包括：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平≥3.36 mmol/L，男性和女性高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 水 平 分 别 <1.03mmol/L 和 1.29 mmol/L， 甘 油三酯水平≥ 1.69 mmol/L。研究主要终点为新发 CVD，包括心肌梗死、需要血运重建的心绞痛、可复苏的心脏骤停、卒中和心血管死亡。

中位随访 7.6 年期间，55%的 CVD 事件发生在 CAC 评分≥ 100 的受试者中，而 65% 的事件发生在没有或只有 1 项血脂异常指标的受试者中。以每千人年计算，在 CAC 评分≥ 100和 CAC 评分 =0 的受试者中，CVD 发生率分别为 22.2~29.2 和2.4~6.2。与有 3 项血脂异常指标但 CAC 评分 =0 的受试者相比，血脂指标正常但 CAC 评分≥ 100 的受试者中事件发生率显著升高（6.2/ 千人年 与 22.2/ 千人年）。不论根据各血脂指标四分位水平分组，还是根据指南推荐的 LDL-C 或非 HDL-C 分组法，分析后均得出相似结果。

在 polypill 相关分析中，在CAC 评分 =0、1~100 及≥ 100的受试者中，冠心病发生率依 次 为 1.2~1.9、4.1~5.5 及11.7~13.3（以每千人年计算）。在 这 三 类 人 群 中， 预 防 1 例心血管事件，5 年需要治疗的患者人数依次为 84~134 例、40~55 例和 19~21 例。

研究者观点

主要研究者 Khurram Nasir 指出，“在为患者制定终生用药计划前，CAC 筛查或有助于避免过度治疗。CAC 筛查策略会告诉我们哪些人群真正需要治疗”。他指出，心血管事件的发生并不是因为他汀无效，而是他汀未用在适宜的人群。

述评

根据 polypill 相关分析中“40%~60% 的用药者实际上CAC 评分 =0”这一结果，述评专家 William Wijns 和 DanRusinaru 认为，CAC 筛查可能具有费用效益。他们指出，对无症状成年人进行药物一级预防仍存在争议。CAC 筛查可确定 CVD 中高危人群，因此可作为药物一级预防的“去风险策略（derisking strategy）”。