立足国内 加速完善急救转运与衔接

▲ 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春 徐立

纵览2013 版ACCF/AHA 急性ST 段抬高型心肌梗死处理指南，其重点是再灌注治疗进展、患者转运流程、基于循证医学的抗栓药物治疗和二级预防策略；总体目的是优化以患者为核心的疾病管理。部分建议或对国内诊治现状造成一定冲击。

2012 年12 月7 日，《循环》杂志和《美国心脏病学会杂志》在线发布了2013 年美国心脏病学基金会/ 美国心脏学会急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）处理指南（简称“新指南”）。

新指南在9 个方面进行了更新和推荐：心肌梗死发作，有条件行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院的再灌注治疗，无条件行PCI医院的再灌注推荐，延迟的有创治疗，冠状动脉旁路移植术（CABG），常规药物治疗，STEMI 并发症，STEMI后危险评估、院外管理计划。

看点1 推出“首次医疗接触至干预时间”

急诊直接PCI 依然是STEMI患者再灌注治疗的优先推荐手段。新指南指出，急救转运系统（EMS） 应将STEMI 患者直接送至有条件开展急诊PCI 的医院。新指南也再次强调了再灌注时间的重要性。正如指南撰写委员会主席Patrick O’Gara 教授所说：“ 救治时间是STEMI 患者评价和治疗的根本问题，血流恢复越早，心肌细胞存活率越高，心功能保存就越好。”

新指南弃用在以往指南和临床已广泛使用的进门至球囊扩张（D2B） 时间和进门至溶栓药物注射（D2N）时间概念，代之以首次医学接触到干预（FMC-D）时间。

采用这一概念是基于两点考虑：首先，进一步强调对STEMI患者应尽快启动医学干预，这一过程在EMS 时就应开始，而不再是简单地“计算”患者何时进入急诊室；其次，在急诊PCI 诊疗过程中，球囊扩张已不再是最先采用的治疗措施（如可先行血栓抽吸）。

☆ 对于接受急诊直接PCI的患者，FMC-D 目标时间≤ 90 min， 与以往的D2B 时间≤ 90 min 相比，有效救治时间窗进一步缩短，从而对整个医疗救助体系提出了更高的要求（Ⅰ，B）。

☆ 对于接受转运PCI 的患者， 要求FMC-D 目标时间≤ 120 min（Ⅰ，B）。在这类患者中，新指南还强调了初次就诊至转出（DIDO）时间这一概念，要求DIDO 时间≤ 30 min。如采用静脉溶栓治疗作为再灌注治疗首选方案，DIDO 目标时间即应在就诊后30 min 启动溶栓治疗（图 1 ）。

指南还强调，“ 合适、及时地启动任何一种再灌注治疗，比死板地坚持选择某种治疗方式更为重要！”



看点2 直接PCI 推荐升级

新指南有关直接PCI 的部分是与2011 美国PCI 指南编写委员会合作完成的。

对于发病时间< 1 2 h 、合并静脉溶栓禁忌证以及存在心原性休克和严重心功能不全的患者， 无论发病时间长短， 均应接受急诊直接P C I治疗（ Ⅰ ， B ） 。

对于发病时间12~24 h 患者， 如症状和心电图仍提示缺血表现， 亦应考虑行直接PCI（Ⅱ a，B）。

基于OAT 研究的结果，新指南仍不推荐无症状、稳定的急性心肌梗死患者在发病24 h后常规开通闭塞的梗死相关血管。同样， 对于血液动力学稳定的患者， 也不应干预非梗死相关血管（Ⅲ，B）。

看点3 支架选择遵循个体化

在直接PCI 支架类型选择中，药物洗脱支架获得与金属裸支架同样的推荐（ Ⅰ，A）。指南同时强调，对于不能耐受或遵从医嘱长期接受双联抗血小板治疗的患者，不应置入药物洗脱支架（Ⅲ，B）。对于存在高危出血风险、依从性差、1 年内可能接受有创和外科手术的患者，应考虑置入金属裸支架（Ⅰ，C）。

看点4 药物治疗新推荐

抗血小板药物的推荐是新指南的另一个重大变化。除以往推荐的氯吡格雷外，在接受直接P C I 患者，2009 版指南首次提及的新型P2Y12 抑制剂普拉格雷和替格瑞洛也获得推荐（Ⅰ，B），且证据级别较2 0 0 9 版（C）有所提升。

此外， 新指南将氯吡格雷的负荷剂量确定为至少600 mg。这是因为氯吡格雷负荷剂量600 mg 明显优于300 mg，大剂量可更广泛和快速地抑制血小板；此外，CURRENT-OASIS 7 亚组分析报告亦指出，氯吡格雷更高负荷剂量亦可获益。

新指南再次提出，STEMI患者治疗不仅仅限于急诊直接PCI 和静脉溶栓。新指南虽然对β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂的推荐较之前变化不大， 但再次强调， 无禁忌证的患者应尽快应用大剂量他汀治疗。同时重申对S T E M I 患者出院后的康复治疗。

看点5 循环辅助装置推荐下调

对病情无法较快稳定的心原性休克患者，主动脉内球囊反搏治疗是可行的（Ⅱ a，B）。

与2011 版美国PCI 指南针对主动脉内球囊反搏推荐级别相比（Ⅰ，B），新指南推荐力度有所下降， 这可能与近期公布的IABPSHOCKⅡ研究有关。而对于其他新的循环辅助装置建议，指南仅为Ⅱ b 类推荐。

看点6 低温治疗获肯

新指南首次确立了低体温治疗的作用（Ⅰ，B）。对于院外因心肌梗死继发心律失常，导致心脏骤停的昏迷患者，应考虑行低体温治疗，同时立即行冠状动脉造影和PCI 治疗。

专家述评：中国现状及发展方向

缩短总FMC-D 时间是高效STEMI 救治大势所趋

现阶段，实行FMC-D 时间概念，可能还不具备现实操作性。今后一段时间内，D2B和D2N 时间仍然可能会作为国内临床医疗指标，衡量和医疗行政管理部门考核的重要内容。若进一步缩短患者总的缺血至再灌注时间，仅强调院内时间仍然不够，但缩短总的FMC-D 时间必将是未来STEMI 救治的发展方向。这需要医院和急救中心通力合作，更需要卫生主管部门及联合社会相关部门统筹规划，统一管理。

目前，我国急救中心医师、急诊科医师水平参差不齐，在各个部门和科室责、权、利不清晰的前提下，要做到以上几点难度较大。要将FMC-D 时间控制在90 min 内，显然比较困难。但近期可能解决的首要解决的问题是加快EMS建设，改进EMS 与医院、急诊科、心内科和导管室的连接和反应，同时还应提高患者尽早呼救和就医的意识和行动。

对于接受转运PCI 的患者，新指南同时建议FMC-D 时间≤ 120 min 和DIDO 时间≤ 30 min。由于首次医疗接触的医院多为社区医院，很难保证患者得到及时、准确的诊断。即使在美国，也只有11% 患者DIDO时间达标。由此看出，FMC-D时间概念的提出，目的在于进一步缩短患者缺血至再灌注治疗时间，以挽救更多受损心肌。

与以往的D2B 和D2N 时间不同，FMC-D 时间概念涉及到院前急救团队，首次就诊的无PCI 条件的社区医院，以及有条件开展急诊PCI 的医学中心。若要缩短FMC-D 时间，必须由卫生主管部门统一管理，提供继续教育和技术支持，制定相应的政策和制度，多方医疗团队联动，建立区域性STEMI 救治体系，可谓任重道远。

对于危重STEMI 患者的救治，风险越大，获益越大。新指南提出，无论发病时间长短，如果存在心原性休克和严重心功能不全的患者应接受直接PCI治疗；对于院外因心肌梗死继发心律失常导致心脏骤停的昏迷患者，应考虑行低体温治疗。

目前，国内医患关系紧张，在这一特殊的医疗环境下，如何在遵循指南要求的同时合理规避职业风险，既救治到位又避免过度医疗，不但需要过硬的技术，还需要临床医生运用更多的智慧。