心脑血管疾病降糖策略

缺血性卒中 /TIA 患者：分期施治

首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 王拥军

缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作（TIA）患者多合并糖代谢异常，高血糖对该类患者的疾病发生、发展和预后有不良影响，应提高对该类患者血糖管理的重视。卒中患者的降糖治疗应根据患者的自身情况，制定个体化的治疗方案，避免低血糖的发生。

卒中血糖管理遵循“REACH”原则

多重危险因素管理（R）：重视卒中 /TIA 的多重危险因素，如血糖、血压、血脂等的综合管理。早期筛查（E）：卒中 /TIA 患者及时进行血糖筛查，尤其是口服糖耐量试验（OGTT）。全面血糖控制（A）：应同时关注空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）的变化。 合理配伍（C）：卒中治疗、降糖、降压、调脂及抗血小板等药物之间无相互作用。预防低血糖（H）：卒中患者在高血糖干预同时，须预防低血糖。

急性卒中高血糖处理

研究显示，2/3 的中国急性卒中患者合并高血糖。无论何种形式的高血糖，均会加重卒中后缺血性脑损害，应予胰岛素治疗，但血糖干预的具体时机和控制目标不尽一致。

急性卒中患者强化胰岛素治疗、皮下胰岛素治疗究竟孰优孰劣？INSUL INFARCT 研究结果显示，静脉连续胰岛素静滴在前 24 h 改善血糖控制，但梗死面积扩大。故对于超急性期缺血性卒中患者，不推荐静脉连续胰岛素，但该结论尚需更多研究来验证。缺血性卒中恢复期的血糖管理目标应为早期、良好的血糖控制。缺血性卒中 /TIA 二级预防的血糖管理应在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平，以减少微血管并发症及大血管并发症。

血糖控制目标个体化 避免低血糖

对于糖尿病史较长、有严重低血糖病史、预期寿命有限、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值。

糖尿病患者血糖≤ 3.9 mmol/L就属低血糖。严重低血糖可诱发心绞痛、心肌梗死或脑血管意外；反复或持续低血糖可导致神经系统的不可逆损伤，甚至昏迷、死亡。

中国专家共识建议

既往无糖代谢异常病史的缺血性卒中 /TIA 患者，初诊时应常规检测空腹血糖；空腹血糖＜ 7 mmol/L 患者，在病情稳定后应常规行 OGTT检查（图 1）。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少包括缺血性卒中 /TIA 在内的大血管事件的发生。

建议 HbA1c目标值＜ 7.0%。对于缺血性卒中 /TIA 患者，在降糖治疗同时应充分考虑患者情况和药物安全性，制定个体化血糖控制目标，避免低血糖的发生。缺血性卒中 /TIA患者在控制血糖的同时还应对其他危险因素进行综合管理，合理配伍，避免药物相互作用。

 

急性冠脉综合征患者：遵循流程

广州军区广州总医院心内科 邹育海 邱健

改善急性冠脉综合征（ACS）合并糖尿病患者的预后需心内科与糖尿病科医生共同努力。为了提高患者依从性，除院内进行积极治疗外，医生还需建议和监督糖尿病患者出院后参加糖尿病健康教育中心的宣教活动，鼓励患者配合医生完成长期随访。

血糖评估

目前建议检测 HbA1c作为糖尿病的诊断标准。但我国 HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料相对不足，还需更多证据。ACS 患者入院时血糖和早期OGTT 试验评估的长期血糖状态并不可靠，法国糖尿病学会（SFD）和法国心脏病学学会（SFC）联合发布了 ACS 患者合并糖尿病的管理共识（简称共识）提出了诊疗流程（图 2），并建议患者应在 ACS 稳定后 7~28 d行 OGTT 试验，12 个月后重新检测评估血糖代谢。

急性期血糖管理

未诊断糖尿病，如入院后血糖≥ 10 mmol/L，建议开始使用胰岛素；对既往有糖尿病史的 ACS 患者，建议暂停所有降糖方案，依入院血糖调整降糖方案。如随机血糖≥ 10 mmol/L或餐前血糖≥ 7.7 mmol/L，建议使用胰岛素治疗；既往已使用胰岛素治疗的糖尿病患者，如入院随机血糖≤ 10mmol/L 或餐前血糖≤ 7.7 mmol/L，建议继续使用胰岛素治疗。

考虑低血糖风险，建议血糖控制目标为 7.7~10 mmol/L，不建议强化降糖至 6.1~7.7 mmol/L。共识指出，胰岛素控制血糖时，监测血糖至关重要。持续静脉注射胰岛的患者，建议起始每小时测 1 次血糖，然后是每 2h 测 1 次；皮下注射胰岛素的患者，建议在餐前、餐后2 h、睡前监测血糖。

稳定期血糖管理

ACS 患者病情稳定后，不强制所有糖尿病患者均使用胰岛素，应根据患者血糖代谢特点，选择最佳的方案。

共识建议，ACS 患者可使用二甲双胍治疗，但因二甲双胍治疗潜在乳酸性酸中毒、急性肾功能损伤等风险，因此伴有未控制的心功能衰竭或肾功能不全者，不建议使用二甲双胍。共识指出，ACS 患者不推荐使用第一代磺脲类药物和格列本脲。

联合糖尿病专科会诊

共识建议，如存在以下情况时，请糖尿病专家会诊：（1）应激性高血糖或糖尿病患者需使用胰岛素治疗；（2）既往未诊断糖尿病，因 ACS 住 院 检 查 HBA1c≥ 6.5%；（3） 已 诊 断 糖 尿 病， 入 院 后 查HbA1c≥ 8%；（4）严重或反复出现低血糖反应；（5）在心脏康复期，患者出现控制不佳的高血糖、严重或反复的低血糖反应。