关注医源性应激损害 谨防心理障碍危害

2011 年 3 月 至 2012 年 4月，在我院消化科门诊就医的消化疾病伴心理障碍的人群中，有 64% 与各种应激因素有关，其中 41% 来自医源性应激。但临床医生对心理障碍的识别率不足 15%，正规治疗率不足10%。由于大部分医生对心理生理障碍尚无充分的知晓度而致大量漏诊漏治、误诊误治，给患者造成极大经济、精神损失。

医源性应激是由各种不当医疗行为所导致、令患者感到处于威胁中的一种状态。医源性应激常起因于医疗实践中的言行不规范，过分夸大各种检查阳性结果的风险性，使某些特定性格的患者担心罹患不治之症，惶惶不可终日。久而久之在慢性或急性应激刺激下，通过神经内分泌机制，使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进，下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴和下丘脑 - 垂体 - 生殖腺轴功能低下，脑 - 肠轴产生互动影响，导致心理和生理相应的变化，影响全身多个系统，出现心血管、消化、内分泌、神经、妇科、泌尿、甲状腺、乳腺、颈腰椎等系统相关症状。患者可出现焦虑、抑郁、疼痛，而各种客观检查无重大异常，或虽有部分异常却难以解释现有症状。这些患者常穿梭于各个科室、各家医院，经历多项检查，得出各种诊断结论，服用许多常规中西药物，却疗效不佳。

医源性应激源很多，现就以下几种谈一些看法。

幽门螺杆菌感染 多数情况下，人们只宣传幽门螺杆菌（Hp）感染可致胃炎、溃疡活动及引起胃癌等，一人感染全家受累，却忽略了各种基因型Hp 不一定都有致癌性。据报道致癌性最强的 cagA 型 Hp 可抗胃食管反流、减少 Barrett 食管、减少食管腺癌，但感染后多久、多大比例癌变尚无精确报道。

作者曾经与同道做了一项临床研究，发现 33% Hp 阳性的慢性胃炎患者伴有抑郁和焦虑，服用抗 Hp 药物无效；给予小剂量氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）等抗抑郁药治疗后，与对照组相比，躯体症状及焦虑、抑郁症状的改善有显著统计学差异，未见锥体外系等不良反应，显示其对轻中度焦虑、抑郁有良好治疗作用。这也说明，把握好抗 Hp 适应证、客观地向患者解释及心理疏导、掌握抗抑郁药的应用十分重要。

与癌变相关疾病 许多与癌变相关的疾病，如慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、慢性宫颈炎、乳腺小叶增生、胆囊息肉、良性甲状腺结节等，若不向患者做恰当、客观解释，过分夸大癌变风险，会使患者在尚未发生癌变时即在 “恶性视听”的慢性应激下产生抑郁，甚至轻生（一旦有抑郁，自杀成功率达 15%），其损害远远大于癌变带来的风险。

高脂血症 高脂血症和动脉粥样硬化密切相关。由于粥样硬化斑块的形成会造成动脉狭窄，产生冠脉闭塞、心肌梗死、卒中、缺血性肠病等重大并发症。注意饮食和生活习惯、适度体育锻炼、调脂等会有较好的治疗作用。而动脉硬化粥样斑块的形成及血管狭窄是一个漫长的过程，过分夸大其风险性就会给尚未发生这一变化的特殊人格个体带来医源性应激。一旦产生抑郁、焦虑，就会在尚未发生心肌梗死之前产生轻生念头，甚至猝死，这一风险常常高于高脂血症本身。

江一清对 120 例猝死者研究发现，68 例冠心病猝死患者中 42 例（占 61.8%）为轻度冠脉狭窄，中、重度冠脉狭窄仅26 例（占 38.2%），提示冠脉狭窄程度与猝死率不成正比。猝死诱发因素中情绪应激、体力应激各占 1/3 与 1/4。资料提示，心理应激和行为性格类型与促进冠脉痉挛有关。焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、社会遗弃及 A 型行为的 AIAI 反应在冠脉痉挛的发生中起重要作用，置入冠脉支架前后对患者行焦虑等心理评估，并及时给予心理或药物治疗是完全必要的。