难治性癫痫治疗：手术为主，调控为辅

流行情况：皮质发育畸形与癫痫互为因果

皮质发育畸形（MCD）是由大脑皮层发育的正常进程和神经元细胞受到影响导致的，而癫痫发作是由大脑皮层阵发性、不可控制地放电引起的。临床上，MCD常常导致癫痫发作，且癫痫发作不易控制。据统计，至少75％的MCD患者存在癫痫发作。目前，尚无准确的MCD发病率统计数据。近年来，随着影像技术的进步，尤其是高分辨率MRI （3.0 T以上）的使用，MCD 的临床发现率逐渐增高。MCD不论是因正常神经元错位还是出现异常神经元，均可导致癫痫发作。异常神经元可以形成异常的皮层传导通路，且会打破皮层兴奋性和抑制性之间的平衡。

研究发现，至少14%癫痫患者有MCD；在儿童药物难治性癫痫中，25%～40％为MCD。因此，MCD 成为药物难治性癫痫最为重要的病因。

发病机制：异常电生理致癫痫

神经元发育异常

发育异常的神经元在形态学、生物化学和生理学上不同于正常的神经元，部分发育异常的神经元可自发异常放电。少量异常神经元放电并传导至周围大量的神经元，继而引起大量神经元同时放电，最终导致癫痫发作。

Crino等研究表明，形态异常的神经元存在异常的突触后受体亚型，具有内在高兴奋性，其可通过影响周围神经元的电活动形成异常的放电环路，进而导致癫痫发作。

连接性改变

有研究表明，MCD导致癫痫并不是神经元本身出现问题，而是神经元之间连接性改变。在发育异常的大脑皮层中，对神经元传导起抑制作用的细胞选择性减少，导致神经元传导的兴奋性和抑制性失去平衡，引起癫痫发作。

发育停顿

很多研究表明，MCD的异常主要表现为神经元不能正常地发育成熟。与正常的皮层相比，不成熟皮层在生理学上具有不同的特点，包括γ-氨基丁酸电流电位的改变、钙离子通透性的增加、N-甲基-D-天冬氨酸受体介导的兴奋性突触后电流延长。这些特点都能增加异常皮层的致痫性。

异常放电环路

目前，临床MCD的电生理监测显示痫样放电来自于MCD 病灶内，即MCD 本身就是一个致痫灶，其周围的“正常组织”亦可能参与了致痫灶的产生。尽管致痫灶周围为正常组织和细胞，但致痫灶细胞的突起和周围正常细胞的突起可形成异常的放电环路，导致痫样发作。此外，远隔部位组织及皮质下深部结构也可能参与了痫样放电的扩散，如海马、杏仁核及脑干等结构。

基因突变与癫痫高度相关

其他观点认为，MCD病因除宫内感染、局部缺血等环境因素外，大多数患者还存在遗传学基础，目前有30多个基因被证实与MCD形成相关。已明确的基因突变MCD为结节性硬化（TSC），与癫痫高度相关，80%以上TSC有癫痫发作。

TSC患者中存在两种不同的突变，即TSC1 和TSC2 基因突变，并分别导致Ⅰ型和Ⅱ型TSC。TSC1 定位于3q34，TSC2定位于16p13。局灶性皮质发育不良（FCD）是最常见的MCD，已有文献报道少数患者存在TSC1 基因异常，但尚未发现共同的突变基因。

有报道称，室管膜下或脑室周围结节状灰质异位存在编码filamin A 蛋白的FLAN 基因突变，定位于Xq28 上。部分PMG患者存在MECP2或Pax6 的突变，但尚未发现特异的肯定基因异常。皮质下带状灰质异常与DCX 基因突变有关，此基因正常可表达于神经干细胞或者祖细胞，与神经发育高度相关。

                                                                  皮质发育畸形三大类别

MCD的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、康复治疗和神经调控治疗等。但由于MCD发育异常导致癫痫发作，且发作类型、病变部位、病理、电生理分类十分复杂，药物治疗对控制其发作的效果不够理想。

治疗进展：手术、康复、神经调控多重干预

风险评估：确定个体化方案所必须

对于MCD伴有难治性癫痫的患者，术前评估具有挑战性。临床医生应根据患者的发病年龄、病灶部位及大小、发作形式和临床表现进行个体化评估。

另外，视频脑电图和磁共振成像的结果对于确定致痫灶的位置很有帮助，必要时应行正电子发射断层成像、单光子发射计算机断层成像、脑磁图及颅内电极植入检查。

不同层次的检查相互吻合，对明确致痫灶部位非常重要。术前应对致痫灶的血供、有无功能、周围的解剖关系等做详细研究，确定手术入路，尽可能局限切除病灶，从而保存更多的功能。

术式选择：切除术与放电途径阻断术

局部切除 适宜于部分性癫痫发作，致痫灶部位肯定，临床脑电图和影像学发现一致患者。手术切除后，不致产生严重的神经功能障碍。拟切除的结构性异常可经神经影像学检查发现，而功能性异常可根据发作的类型、神经心理学、功能性影像检查和电生理学发现。只有解剖和功能性证据相一致，才能获得最佳的手术效果，如TSC、PMG、SCZ和灰质异位等。

多脑叶切除 切除大块、肉眼见异常、已无功能的脑组织，即大脑半球切除或多脑叶切除术。此法适合婴儿偏瘫伴顽固性癫痫及行为障碍者，如HMEG、广泛的脑皮质发育异常、TSC和Rasmussen 综合征等。这种手术控制癫痫发作的效果最好，且不引起严重的神经功能障碍。

胼胝体切开术 属于保守且有效的手术，能改善患者的生活质量。主要用于非单独、可切除的致癫灶，且常有继发性全身性癫痫发作的患者及有广泛单侧半球损害残留肢体功能障碍但半球切除又可加重症状者。经长期观察，患者的缓解率在60%左右。
多处软膜下横纤维切断术 此法为Morell 所创，适用于致痫灶位于重要功能区又不能切除皮质（否则引起功能障碍） 的患者，术中必须用脑电监护，缓解率约60%。

皮层双极电凝热灼术 此法为栾国明教授所创，其原理与MST相似，手术效果也同MST相似。因MST会造成蛛网膜下腔出血（SAH）引起软脑膜和脑组织的粘连，会形成新的瘢痕，远期可能会引起癫痫。而皮层双极电凝热灼术在软脑膜外进行操作，热灼后的脑组织无出血，保持了软脑膜的完整性，避免了MST造成的SAH，且减少术后脑组织黏连和瘢痕，使潜在癫痫的可能性大大减小。

立体定向毁损手术 γ刀治疗癫痫，以钴60 作为放射源，从201个小孔射出窄束伽玛射线并聚在靶点上，短时间局限范围内使病变部位接受极量照射，从而毁损和杀死病变组织细胞，从而达到治疗的目的。对于位置较深、周围有重要结构的灰质异位等手术切除风险较大的患者，γ刀治疗相对安全。

神经调控：或为发展方向

除常规外科手术外，神经调控技术治疗癫痫已成为未来发展的方向，即向评估的非侵袭性和手术的非切除方向发展。电刺激治疗癫痫包括迷走神经刺激术、大脑皮质刺激术、丘脑核团刺激术、海马刺激术、小脑刺激术等。

近年来，临床医生对“致痫网络系统”这一新概念的理解包括：（1）像外科手术一样切断或孤立它们；（2）通过刺激技术调节它们；（3）最终通过监测发作前的脑波活动用电刺激终止它们。如反应性电刺激治疗通过刺激癫痫区周围的脑皮质来抑制癫痫发作，现已在美国临床试用。目前，我国仅开展了为数不多的迷走神经刺激和丘脑核团刺激治疗，取得了良好的效果。

康复治疗：个体化选用

康复治疗包括医疗康复、心理康复、教育康复、社会康复等。但是，由于MCD患者的个体化差别明显，其发作、治疗和术后控制等情况不同，因此术后康复的内容也应有选择性。