诊治特殊人群呼吸病 兼顾心肺总相宜

编者按：时值冬季，呼吸系统疾病开始肆虐，老年人和儿童成为最易受侵害的人群，且疾病类型与发作状况均多种多样。其中，位居世界第四大死因的慢性阻塞性肺疾病（COPD）常见于老年人群，肺炎则更好发于儿童，是5 岁以下儿童的二位死亡原因。今年“世界肺炎日”和“世界COPD 日”均强调应提高肺疾病的积极诊治意识，尤其是合并其他疾病的特殊人群诊治逐渐成为医疗难题。借此契机，本报邀请相关领域专家详析两种疾病特殊群体的诊疗现状。

【COPD 与心血管病共病】治疗原则互不影响 仍需警惕特例

β 受体激动剂和β 受体阻滞剂是药理作用相反的两类药物。呼吸系统疾病如COPD、支气管哮喘，应用吸入或口服β受体激动剂较多。而β 受体阻滞剂可致支气管小气道收缩，尤其可使COPD和哮喘患者出现憋气感，因此较少应用于呼吸系统疾病。但因β 受体阻滞剂是心内科非常重要的治疗药物，因此，呼吸系统疾病和心血管病共病人群用药上存在悖论。对此，北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷教授指出：“COPD 患者有心血管病合并症时，两科医生应按照各自临床指南、各司其职医治各自领域疾病。这也是突破性的新观点。”他介绍，2011 GOLD 策略文件中明确表示，除特殊情况外COPD患者无论是否合并心血管病，其治疗策略无明显差异。

高血压 高血压是COPD 患者最常见的合并症。COPD 合并高血压时，两疾病均应按各相关指南治疗。目前高血压防治指南中，非选择性β 受体阻滞剂已不为主要推荐，如COPD 患者需应用，可用选择性β1 受体阻断剂。对合并高血压COPD 患者，尚无直接证据证明其治疗与不合并高血压的COPD 有所差异。

缺血性心脏病 COPD 患者缺血性心脏病发病率呈上升趋势，但易被忽略，常被漏诊。对缺血性心脏病合并COPD 的患者，选择性β1 受体阻滞剂是安全的，但此仅有较少的研究证据支持。“治疗缺血性心脏病时，如β1 受体阻滞剂的益处大于潜在风险便可使用，用于重症COPD患者亦可。”蔡教授还指出：“目前证据认为，有无缺血性心脏病的COPD 治疗均相同，但不稳定型心绞痛患者的COPD治疗应避免使用大剂量的β 受体激动剂。”

心力衰竭 约30% 稳定期COPD 患者合并一定程度心力衰竭，且心衰恶化易与COPD 急性加重相混淆，需鉴别诊断。此外，约30% 心衰合并COPD。心衰、COPD 和哮喘是呼吸困难常见原因，易误诊，需格外注意。COPD 患者合并心衰治疗时，应用β1 受体阻滞剂是安全的，且临床获益明显高于潜在风险。蔡教授强调：“研究显示，β1 受体阻滞剂治疗此合并症时，可能导致肺通气功能下降，但不会引起疾病恶化，对重症COPD 患者亦如此。”心衰患者的COPD 治疗与无心衰者相同，但因重症心衰患者进行COPD 治疗时吸入β 受体激动剂可能增加住院和死亡风险，需密切随诊。

心律失常 心房颤动是最常见的心律失常类型，COPD 患者心房颤动的发生率也有增加。对于COPD 合并心房颤动的治疗，亦考虑优先应用选择性β1 受体阻滞剂。另外，临床应用大剂量β2 受体激动剂治疗的证据尚缺乏，治疗时需警惕心律失常的发生。

总体来讲，COPD 合并心血管病的治疗与单纯治疗COPD 并无太大差异，但也需考虑特殊病例。心内科选用选择性β1 受体阻滞剂对呼吸系统影响不大；呼吸科应用的β 受体激动剂多为吸入剂型，通常不会与口服β 受体阻滞剂发生冲突。但当使用量较大时，也需谨慎两者的相互影响。蔡教授提到：“安全与风险是一分为二的，安全的前提必须是规范化治疗。”

另外还需注意的是，2011 COLD 策略文件由国外医学专家制定，其中临床试验所用药物均为国外医药厂商生产，因此我国医生需注意进口与国产药物在质量、剂量、药理性质等方面可能存在的差异，不可千篇一律生硬套用。

【COPD 与其他呼吸疾病共病】确诊与鉴别诊断尤为关键

COPD 合并其他呼吸系统疾病的患者同样较常见， 亦需临床医生关注，较常见的包括肺栓塞、哮喘、肺动脉高压等。

COPD 合并肺栓塞发生率可观，需要国外数据显示，COPD 合并肺栓塞者占COPD 总人群的1/5，国内数据显示并未到此水平，可能与误诊、漏诊率高有关。如能及时诊断，则应同时治疗两种疾病。

蔡教授指出，COPD 急性加重合并肺栓塞的抢救成功几率较低，临床对两者的认识尚不足。

目前，COPD 合并哮喘是临床鉴别诊断的一大难题， 甚至呼吸专科医生也需提高认知水平。COPD 和哮喘为呼吸系统常见病， 通常并不复杂， 但因两者发病时均可表现为气喘， 故误诊几率高。此外， 两疾病同时存在的可能性也极大， 治疗时需同时处理两方面的问题。

【儿童肺炎】防治无小事

卫生部公布的数据显示，“十一•五”时期，5 岁以下儿童的死亡率从2005 年的22.5% 降至2010 年的16.4%。上海市第一人民医院儿科洪建国教授称，尽管儿童总死亡率明显下降，但肺炎所致死亡率的降幅很小，仍为儿童的主要死因。另外， 虽然目前多数肺炎为普通肺炎且预后良好，但我国乃至全球重症肺炎、坏死性肺炎的发病均有明显上升趋势。“我国难治性支原体肺炎引起严重并发症的病例在临床已不罕见。抗生素滥用、病原菌变异、治疗不及时等为主要原因。”

临床诊治需防误区

当前针对肺炎病原菌的有效抗生素较多，医护人员对其认知度也有明显提高，但临床诊治中仍存在误区。

抗生素应用不合理 包括滥用和使用方式不当。相当一部分肺炎是由病毒引起， 抗生素并非治疗药物。但一方面我国病原学的诊断缺乏有效快速的手段， 另一方面因社会因素致使医生未确证为细菌感染时便应用抗生素的现象增多。洪教授表示， 即使确诊为细菌性肺炎， 也不一定用高级别抗生素， 更无必要静脉注射给药。实际上， 我国及国际最新相关指南均指出， 普通肺炎可在门诊口服抗生素治疗。

“ 解决之道除了提高医生对指南的理解， 也需向大众普及肺炎常识。从医学角度讲， 还应多开发新技术， 如细菌、病毒等病原体的快速抗原诊断等， 这将有助于对病情和预后的判断， 减少抗生素的盲目使用。”

胸部X 线检查使用过度 目前临床存在几种观点：（1）通过病史和体格检查可确诊为轻症肺炎者无需应用胸部X 线检查；（2）普通支气管肺炎患者无需复查胸部X 线检查；（3）普通肺炎者无需加拍侧位片。洪教授表示：“这是临床最大的误区，尤其基层和不发达地区较常出现。事实上， 对于普通肺炎， 侧位片并不能增加诊断及预后判断准确度。这不仅浪费医疗资源，X 线照射的累积也会影响儿童健康。

高危儿童更应强调预防策略和体制建设

儿童中的特殊群体，如先天性疾病者（包括先天性心脏病等）、免疫缺陷者、低体重新生儿、过敏者（哮喘）为肺炎易感人群。这类人群肺炎进展快且严重，预后也较差，如先天性心脏病儿童患肺炎概率约为正常儿童的2 倍。因此应重视对高危儿童的预防，积极救治已患肺炎儿童，阻断病情向不良阶段发展。

儿童肺炎链球菌性疾病被世界卫生组织列为“极高度优先”使用疫苗预防的疾病，多数国家已将肺炎疫苗作为一类疫苗，即规划免费接种。但我国仍将其列为二类疫苗。“对于特殊群体，除改善卫生条件，应主张接种肺炎疫苗。”洪教授还提到，治疗的关键是早期识别，如先天性心脏病患儿，肺脏本身即有淤血，上呼吸道感染更易迁延至下呼吸道，需极早关注呼吸道症状。

我国肺炎疫苗主要针对流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，尽管有效性和安全性已得到临床肯定，但临床医生，甚至儿科医生对其的了解深度仍不够。“ 临床与预防机构沟通欠缺导致临床医生认识不足， 预防机构不能提供合理建议， 这是预防工作中值得关注和解决的问题。” 另外，由于政府支持少， 经济问题成为很大的推广障碍。“ 事实上， 与肺炎住院治疗的费用比， 疫苗价格相对较低。”洪教授指出。

除上述问题外， 增强大众对肺炎的判断也很重要，如上呼吸道感染后出现下呼吸道感染等的判断。再如呼吸频率与疾病严重度可呈正比，在发展中国家较易实施的是观察儿童呼吸频率，即2 个月以下儿童呼吸频率＞ 60 次/min、2~6 个月儿童＞ 50次/min、6 个月至2 岁儿童≥ 40 次/min，同时有发热、咳嗽等呼吸道感染症状时均提示肺炎的可能性此时需寻求医学帮助。另外还需认识到，无发烧也不能排除肺炎。