2012心血管病介入治疗盘点(1) 经导管瓣膜介入治疗 获益确凿 方兴未艾

主要研究成果

FRANCE-2注册研究   
TAVI 手术成功率高 并发症趋低

FRANCE-2 研究入选法国34个中心的3195 例重度主动脉瓣狭窄（AS）患者，行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。患者平均年龄（82.7±7.2）岁，49% 为女性。其中66.9% 使用Edwards SAPIEN，33.1% 使用Medtronic CoreValve。经股动脉途径占74.6%，经锁骨下途径占5.8%，经心尖途径占17.8%。

结果显示：手术成功率为96.9%，30 d 及1 年死亡率分别为9.7% 及24.0%； 围手术期主要血管并发症和心肌梗死发生率分别为4.7% 和1.2%，Edwards和CoreValve 治疗者新型永久起搏器置入率分别为11.5% 和24.2%；1 年卒中发生率为4.1%，主动脉瓣反流（瓣周漏）发生率为64.5%。多元回归显示，EuroSCORE 评分、NYHA 分级、经心尖途径及瓣周漏是患者生存的独立预测因素。

该结果提示，在当前技术水平下，TAVI 操作成功率很高，并发症发生率较以前已有下降，但瓣周漏仍是一个主要缺陷。


PARTNER A 研究2年随访
高危人群TAVI 疗效显著 瓣周漏为主要桎梏

PARTNER A 研究2年随访结果显示，TAVI 组与外科手术组相比，在缓解症状、改善瓣膜血液动力学及降低死亡率方面无明显差异，TAVI 可作为外科手术高危患者的替代治疗。TAVI组瓣周漏（多出现于术后30 d 内）发生率显著高于外科手术组，术后2 年TAVI 组和外科手术组无或微量瓣周漏发生率分别为48%和90%，中至重度瓣周漏发生率分别为7% 和1%。TAVI 术后2年无或微量瓣周漏相关死亡率为26%，轻度和中至重度瓣周漏患者死亡率分别为33% 和51%。

该研究再次证实，TAVI 在外科手术高危主动脉瓣狭窄患者的疗效，但潜在瓣周漏不容小视。



低危、年轻患者获益凸显
Lange R 等进行的临床研究将420 例拟行TAVI 的患者根据术前手术风险高低按四分位分为四组， 每组105 例，Q1 组比Q4 组EuroSCORES 及STS 评分高。结果显示，从Q1 至Q4 组，30 d 死亡率从11.4% 降至3.8%，6 个月死亡率从23.5% 降至12.4%；年轻患者的TAVI 死亡率更低。

该研究表明，在年轻、低危患者群中，TAVI 的死亡及心血管事件发生率更低；可以预见，与较高危者相比，低危者将有更大的临床获益。该研究为在更低危者中实施TAVI 术提供令人鼓舞的证据。

TAVI 置入瓣膜长期耐受性良好

加拿大一项多中心研究入选339例外科手术高危或禁忌患者，平均年龄（81±8）岁，STS 评分为9.8%±6.4%， 使用Edwards 瓣膜。平均随访（42±15）个月，55.5% 患者死亡， 其中59.2% 患者为非心原性死亡，23.0% 为心原性死亡，17.8% 死因不明。2 年随访时，主动脉瓣口面积有减小，但不具临床意义；在之后2 年随访期间，瓣口面积未进一步减小，未见瓣膜退化、功能损坏。该研究结果表明，TAVI 瓣膜的长期耐受性良好。

明晰并发症预测因素 确保实际收益

一项加拿大研究共入选1061例患者，64%为Edwards 瓣膜，36%为Corevalve瓣膜。急性（<24h）脑血管事件发生率为2.7%，亚急性（<30d）为2.4%，晚期（>30d）为3.3%。球囊后扩张、瓣膜移位或脱落是急性脑血管事件的预测因素，新发房颤是亚急性脑血管事件的危险因素，晚期脑血管事件的预测因素包括慢性房颤、外周血管疾病、既往脑血管病史。大卒中明显增加30 d 及晚期死亡率。

另一项研究入选353 例TAVI患者，EuroSCORE 评分为25%±15%。患者分为术后置入起搏器组、未置入起搏器组和术前置入起搏器组。术前置入起搏器组基线并发症较多，但校正基线危险因素后，3 组12个月死亡率相似。该结果提示，虽然TAVI 起搏器置入并发症发生率较高，但对生存率无影响。

此外，瓣膜学术研究联盟在2012 年对2011 年公布的TAVI 临床研究终点标准定义进行更新，有利于统一各并发症的定义。


EVERESTⅡ高危组分析
MitraClip获益佳

研究纳入中重度二尖瓣反流行MitraClip 手术患者78 例， 同时回顾性入选同期36 例基线特征相当者接受传统治疗。术前MitraClip组和对照组STS 评分分别为14.2% 和14.9%。结果显示，MitraClip 组和对照组30 d 死亡率分别为7.7% 及8.3%，12个月生存率分别为76% 和55%（P=0.047）。随访12 个月，MitraClip 组79% 功能性和75%退行性二尖瓣反流患者反流程度≤ 2 级；左室舒张末容积由172 ml 减至140 ml，收缩末容积由82 ml减至73 ml（均为P=0.001）； 术前89% 患者NYHAⅢ～Ⅳ级，12 个月时仅26% 患者NYHA Ⅲ～Ⅳ级（P ＜ 0.001）；因慢性心力衰竭再入院率比预计下降45%（P ＜ 0.002）。

该研究证实，外科手术高危患者接受MitraClip具有较高安全性；大部分患者二尖瓣反流减轻、左室重构逆转、心功能改善、生活质量提高；与传统保守治疗比，12 个月生存率升高。笔者相信，MitraClip可降低外科手术禁忌者的死亡率，但还需随机对照研究评估其在外科手术高危或禁忌的重度二尖瓣反流患者特别是晚期心力衰竭患者的获益。


专家共识与指南

2012年美国经导管主动脉瓣置换术专家共识
提出TAVI 适应证推荐

“2012 年美国经导管主动脉瓣置换术专家共识”首要亮点是依据最新研究结果及临床实践， 提出TAVI 适应证：
☆ 严重症状性三叶式钙化性AS， 解剖适合TAVI，预期寿命>12 个月，外科手术禁忌（定义为术后30d 死亡风险>50%、存在严重不可逆合并症或其他影响手术的因素, 如体质脆弱、胸部放疗后、胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫严重钙化等）。
☆ 对于外科手术高危（PARTENER 研究标准：STS 评分≥ 8 分）且解剖符合TAVI 的患者，TAVI 可作为外科手术外的另一合理选择。

2012 年欧洲心脏瓣膜病管理指南
明确适用人群 TAVI获广泛认可

“美国经导管主动脉瓣置换术专家共识”对TAVI提出建议，而“欧洲心脏瓣膜病管理指南”将TAVI 作为某些人群的Ⅰ类及Ⅱa 类适应证， 说明TAVI 已成为一线治疗手段并获得广泛认可。“欧洲心脏瓣膜病管理指南”
提出：
☆ TAVI 适用于经“ 心脏团队”评估不适合外科瓣膜置换手术的重度症状性AS，且预计未来生活质量可获改善，以及在考虑到其他合并症的情况下预期寿命超过1 年的患者（Ⅰ，B）。
☆ 外科手术治疗高危（EuroSCORE ＞ 15%）、重度症状性AS， 仍适合TAVI，但“心脏团队”根据患者危险分层和解剖学特征更倾向于实施TAVI 者，可考虑TAVI 治疗（Ⅱa，B）。
☆ “心脏团队”判断为外科手术高危/ 禁忌、超声心动图显示解剖符合标准、预期寿命超过1 年的症状性重度原发性二尖瓣回流可行MitraClip（Ⅱb，C）。

EVEREST 研究及欧洲、美国注册研究显示，MitraClip也可用于继发性二尖瓣回流，风险低，且短期内可提高左室功能、改善心功能状态。相对于TAVI，MitraClip 研究数据较为缺乏，需更多长时间随访的大型随机对照研究证实其疗效。

国内进展
尚处起步阶段 蓬勃发展待时日

相对于国外经导管瓣膜介入如火如荼的发展，国内在这方面尚处于起步阶段。欣喜的是，今年我国经导管瓣膜介入还是取得一定的进展。继2010年我院率先开展第一例TAVI 术， 实现国内零突破后，已有上海长海医院、阜外心血管病医院、解放军总医院和四川华西医院等陆续开展TAVI 手术。2012年的手术量较往年明显增加，迄今为止国内已完成约40 例TAVI 术，积累一定经验。另有数家医院及公司正着手于国产TAVI 器械的研发。

2012年5月份， 我院完成国内首3 例MitraClip 治疗二尖瓣反流手术，3 例手术均取得满意手术效果。目前，国内正有数家医院在开展MitraClip 手术培训，有望2013 年开展此手术。

相对于国际水平，我国经导管瓣膜介入治疗发展仍相对落后，国内同行应该奋起直追，携手促进该技术在我国的发展，使更多患者受益。随着国外研究的进展、国外技术的推广引进以及国产化器械的研发，相信经导管瓣膜介入治疗在未来几年内将在我国蓬勃发展。

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