牟建军：老年单纯收缩期高血压的血压靶标

西安交通大学医学院第一附属医院 牟建军 责任编辑: 朱超 \ 摄影: 张斌

牟建军
西安交通大学医学院第一附属医院
主任医师、教授、博士生导师
现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长、心内科主任。中华心血管病学会高血压学组委员、中国高血压联盟理事会常务理事、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国病理生理学会心血管专业委员会委员、国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员、国际高血压学会会员、欧洲血压学会会员、中华高血压杂志常务编委、中国医学前沿杂志编委。

随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率持续增加。据调查，60岁及以上老年人接近半数患有高血压，且主要表现为单纯收缩期高血压（ISH）。60岁以上老年高血压中ISH占65％，70岁以上高达90％以上。老年收缩期高血压收缩压高、舒张压低，脉压增大：一方面增加了左室后负荷，导致左心室肥厚，增加心肌耗氧量；另一方面改变了冠状动脉的灌注及血流分布，降低了应激状态冠状动脉灌注储备。此外，收缩压及脉压增大促进血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易导致中风。因此，老年收缩期高血压心脑血管事件和死亡风险显著大于其他类型的高血压，其降压治疗应充分考虑老年高血压患者生理病理及临床的特殊性。

一、老年收缩期高血压治疗的合理靶标
既往国际高血压指南——从2003年JNC 7到2007年ESH/ESC指南以及2009年日本高血压指南均将老年高血压降压目标值定为＜140/90 mm Hg。而分析老年高血压降压治疗随机试验中（包括年龄≥80岁以上高龄老年患者），所有显示通过降压减少心血管事件的临床试验，平均达到的收缩压（SBP）值从未实现＜140 mm Hg。近期两项日本试验－强化降压治疗与非强化降压治疗相比，未能观察到SBP降至136mm Hg和137 mm Hg优于142 mm Hg和145 mm Hg的获益。其中，VALISH研究入选了3260例日本单纯收缩期高血压患者，平均年龄76.1岁（70～84岁），平均血压169.5/81.5mm Hg。随机分为严格控制组（SBP降至＜140 mm Hg）、宽松控制组（140 mm Hg＜SBP＜150 mm Hg），平均随访3.07年。结果显示：两组间主要复合终点和次要终点（总死亡、心血管死亡、脑卒中、心梗、肾衰）无差异。

鉴于此，2013年《ESH/ESC高血压指南》明确指出，对于收缩压≥160 mm Hg的老年患者，有确切的证据支持推荐收缩压应降至140～150 mm Hg。美国JNC 8将60岁以上患者的血压目标值定为＜150/90 mm Hg。由此看来，我国2010版《中国高血压防治指南》将老年高血压目标值定为＜150/90 mm Hg是合理的。

二、老年收缩期高血压治疗的药物选择
老年收缩期高血压患者动脉血管的顺应性下降、大动脉僵硬度增加，治疗也应该以改善血管顺应性、保护血管内皮功能及减轻靶器官损害为出发点。从药物选择上看，RAAS阻断剂、长效CCB对脉搏波传导速度有改善作用，利尿剂为中性作用，而β受体阻断剂是负性作用。因此，老年收缩期高血压宜选择ARB、ACEI或长效CCB，不宜选用β受体阻断剂。由于老年患者肾脏排钠功能下降，钠潴留，利尿剂通过减轻血管平滑肌钠／钙负荷，具有减轻血管张力，降低外周阻力的作用，是老年收缩期高血压患者首选药物之一。
三、老年收缩期高血压的血压达标流程
老年收缩期高血压降压治疗原则为在最大限度降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，从而最大程度地降低心脑血管风险。收缩压高而舒张压不高甚至低的老年患者的血压控制有一定难度，目前没有明确的证据指出如何处理。建议治疗流程：一般老年患者舒张压应不低于60 mmHg。如收缩压≥150 mm Hg，舒张压在60～90 mm Hg，可选用1种单药或联合治疗，尽可能使舒张压不低于60 mmHg。如舒张压＜60 mm Hg，收缩压＜150 mm Hg，宜观察，可不用药物治疗；如收缩压≥150 mm Hg，可谨慎用小剂量降压药治疗，收缩压较高的，如≥180 mm Hg，则可联合治疗（如图）。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
欢迎关注Elseviermed官方微信