李南方：继发性高血压筛查平台的建设和成功诊断

新疆维吾尔自治区人民医院、新疆高血压研究所 李南方 责任编辑: 朱超

李南方
新疆维吾尔自治区人民医院、新疆高血压研究所
主任医师、教授、博士生导师
新疆维吾尔自治区人民医院副院长、高血压中心主任、新疆高血压研究所所长，新疆高血压诊断治疗研究中心主任；国务院特殊津贴专家；国际高血压学会会员、世界高血压联盟会员、FESC；中国高血压联盟副主席；中华医学会心血管病分会高血压学组副组长；中国医师协会高血压专业委员会副主任委员；中国老年医学会心血管病分会副主任委员、中国女医师协会心脏与血管专家委员会副主任委员；新疆医学会高血压专业委员会主任委员；兼任17部国家（部）或省级专业学术期刊的编委或常务编委，先后承担国家级、省部级科研课题20余项；先后以第一作者和通讯作者在SCI和国家核心期刊发表学术论文360余篇，获中华医学科技奖和新疆自治区级科技成果奖12项。 多次获得新疆自治区和国家的光荣称号。

高血压是最常见的心血管病，持续的血压增高可以是导致脑卒中、心功能不全、冠心病、肾功能不全等的独立危险因素；而血压增高本身又可以是肾脏疾病、内分泌疾病等多种疾病共同的临床表现。我们所说的继发性高血压（又称症状性高血压）就是指由一定的疾病或病因引起的血压增高。
一、继发性高血压的主要病因
以往认为继发性高血压约占高血压人群的5％～10％，但近年发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）可导致和／或加重高血压，是独立于年龄、肥胖、吸烟等引起高血压的危险因素之一，是继发性高血压的重要原因。50％～92％的OSAHS患者合并有高血压，而30％～50％的高血压患者同时伴有OSAHS，尤其是难治性高血压的80％合并有OSAS；而且每晚坚持5小时以上的CPAP治疗能降低OSHSA患者血压，对于重度OSAHS合并高血压尤为明显。以往原发性醛固酮增多症被认为仅占高血压患者的1％以下，而近年在高血压合并和不合并低血钾的患者中发现原发性醛固酮增多症可占5％～15％，难治性高血压患者中可高达20％。
二、回顾性分析
新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心从1997年开始致力于复杂疑难高血压患者的原因分析和病因诊断，至2005年基本完善了包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、内分泌性高血压、肾血管性高血压和肾实质性高血压以及精神心理疾病等继发性高血压的病因鉴别诊断平台的建设，使继发性高血压的检出率大幅提高。2008年，新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心对1999至2008年10年间7809例高血压专科住院患者的病因构成进行了回顾性分析。其结果显示：7809例高血压专科住院患者中原发性高血压5867例，占75.1％；继发性高血压1942例，占24.9％。而2008年和1999年继发性高血压所占的比例分别为39.3％（665/1692）、9.5％（32/338）。2008年的病因构成分析可见，OSAS占20.3％（343/1692），PA年占5.3％（89/1692），提示随着对继发性高血压认识的深入和临床鉴别能力的提高，有因可循的继发性高血压在高血压患者中所占的比例与传统观念有着较大的差异。

三、临床试验
为研究继发性高血压及其各种病因在高血压人群中的构成，2010年新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心对新发现的或已经诊断和治疗的3003例成年高血压患者，在病史询问过程中，关注高血压家族史、高血压发病的时间、血压的水平、高血压的类型（持续／阵发）、有无夜间睡眠障碍，有无夜尿增多／周期性麻痹史、有无多汗、心悸、面色苍白史、有无尿急、尿痛及血尿、贫血及浮肿史、药物治疗的反应；甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史；月经／性功能发育史。体格检查中注意：立卧位血压；四肢脉搏、血压、腱反射；体形、面色及末梢温度；面／下肢有无浮肿；皮肤、毛发、毛细血管；腹部及腰背部血管杂音；心率及心脏杂音；第二性征发育情况、眼底以及血压的节律等。在常规实验室检查中注意血、尿常规，电解质、血糖、血脂的水平以及肾脏的大小变化等，从病史、临床症状、体征及常规实验室检查中寻找出继发性高血压的线索，在此基础上有针对性地进一步进行相应的专科检查。
以AHI≥5和最低血氧饱和度＜90％作为诊断标准诊断OSA；以血浆醛固酮≥12，肾素≤1，ARR≥25；盐水负荷后醛固酮≥10和5～10结合临床以及AVS诊断原醛；肾动脉造影显示肾动脉狭窄＞50％为标准诊断肾动脉狭窄；肾脏活检病理诊断诊断为肾性高血压等。其结果表明：3003例高血压患者中继发性高血压1330例，占44.29％，其中OSA 742例占24.71％；PA 321例，占10.69％；肾性和肾血管性高血压占2.64％。这些结果表明：继发性高血压已是高血压临床诊断和治疗中不可忽视的问题，高血压病因诊断和鉴别诊断对于高血压患者的临床治疗策略的选择和预后的判断具有十分重要的意义。
四、小 结
常见继发性高血压的病因至少有50余种，以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、内分泌性高血压如原发性醛固酮增多症、甲状腺疾病和嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压和肾实质性高血压最为常见。我们的研究结果提示：心血管病医师面对所有高血压患者尤其是难以控制的高血压都应该考虑到继发性高血压的可能性，对有继发性高血压线索的患者，进一步进行有的放矢的专科检查，避免不必要的检查。这样既可避免医疗资源的浪费、提高高血压的控制率，又可避免继发性高血压的漏诊和误诊而对患者造成更为严重的靶器官损害。

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