高血压急症合并急性左心衰诊治策略

发生机制

高血压是心衰的主要病因之一。长期、持续血压升高可引起心脏病理生理性变化，引起心肌细胞肥大和间质增生，导致左室肥厚。血压升高还与一系列神经内分泌因子的激活有关，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经过度兴奋，加重和促进心肌重构，且互相影响。

持续性血压升高往往有许多影响因素，如遗传基因、性别、肥胖、冠心病、糖尿病、过量饮酒等。这些因素与高血压相互作用，可加重心肌损害及心肌病变，导致心脏负荷增加，发展成为心衰。 据 Framingham 研 究， 校正年龄和心衰的危险因素后，男性高血压导致的心衰发生率是血压 正 常 者 的 2 倍， 女 性则 高 达 3 倍。 据中国心血管病研究调告，急性心衰是心衰患者的主要死亡原因（约占 59%），而高血压急症合并心衰是急性心衰的主要病因之一。

高血压急症患者血压急剧升高、外周血管收缩、心室射血阻抗增加，加重原有高血压导致的左室肥厚并增加室壁张力。上述血液动力学变化使心脏负荷增加，心脏排血量下降，肺循环压力突然升高，肺毛细血管楔压（PWCP）≥ 18 mm Hg，周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，并可伴组织、器官灌注不足。

临床特点

在一些诱因的作用下，如对高血压或原有慢性心衰缺乏有效治疗、依从性差、心脏容量超负荷、感染、神经内分泌系统过度激活等，导致血压突然、显著升高，并出现呼吸困难、高枕卧位、心率/呼吸频率增快，肺部可闻及湿啰音或哮鸣音，心前区可闻及奔马律、P2 亢进。

病情急剧进展可表现为极其严重的急性肺水肿，出现严重的呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，有恐慌感，呼吸频率及心率加快，咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，病情进一步恶化发展为心原性休克。

实验室和辅助检查

心电图检查可显示心肌肥厚、心房或心室扩大及心律失常。胸部 X 线可显示肺淤血或肺水肿，心影扩大。超声心动图可显示心脏结构和功能变化。动脉血气分析可显示有无氧血症及酸碱平衡情况。 心 衰 标 志 物 [ 脑 利 钠 肽（BNP）、氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）] 检 查可对心衰诊断、鉴别诊断、危险分层及预后评估提供依据。

治疗原则和方法

急性期降压建议

凡高血压所致急性左心衰患者均应进入急诊抢救室或重症监护室，持续监测血压，并立即进行降压治疗，使血压降至合适水平，以防止靶器官进一步损害。

但需要注意的是，过快或过度降压易导致组织灌注压降低。一般情况下，在 1 h 内，平均动脉压降幅不超过治疗前的 25%；随后 2~6 h，将血压降至较安全水平，一般为 160/100 mm Hg；如临床状况稳定，在 24~48 h 逐步将血压降至正常水平。优先考虑静脉给药，一旦达到靶目标血压，可以加用口服药物，而静脉给药可逐渐减量至停用。

四类常用静脉扩血管药物

硝普钠 硝普钠是一种直接作用的血管扩张剂。它作用于血管平滑肌细胞，释放出一氧化氮，一氧化氮激活鸟苷酸环化酶，生成环磷酸鸟苷而使血管扩张。静脉给药时起效快，持续时间 1~2 min，能立即降低收缩压与舒张压，减轻心脏前后负荷，改善症状。常用剂量为 0.25~10 μg·kg-1·min-1，并酌情随时调整剂量。不良反应为恶心、呕吐、肌颤、出汗等。

硝酸甘油 硝酸甘油尤其适用于高血压所致急性左心衰合并冠心病患者。静脉滴注后，扩张静脉血管，降低心脏前负荷，迅速减轻肺淤血，扩张外周阻力小动脉，降低血压和心脏后负荷，又能扩张冠状动脉和侧支循环。静脉用药剂量为5~100 μg/min，2~5 min起效，持续时间为 5~10 min。起始剂量为 5~10 μg/min，之后逐渐递增。不良反应有头痛、面部潮红等。

乌拉地尔 乌拉地尔是一种选择性 α 受体阻滞剂，有中枢和外周双重作用机制。在外周系统，乌拉地尔选择性阻断突触后 α1受体，降低外周血管阻力，也能降低肺血管阻力；在中枢系统，乌拉地尔激活延髓 5- 羟色胺 1A 受体，降低延髓心血管中枢的交感神经反馈调节，使中枢交感活性输出减少。乌拉地尔有较好的降压作用，一般起效时间为 5 min，维持时间为 2~8 h。

乌拉地尔对急性心衰也有较好的治疗效果，可有效降低血管阻力，减轻后负荷，降低肺动脉压、PCWP，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量、改善心功能。2010 年中国急性心衰诊断和治疗指南对其给予推荐（Ⅱa，C）。

目前，对高血压合并急性左心衰和肺水肿患者的推荐剂量建议如下。

☆ 对于高血压急症血压升高者（≥ 180/120 mm Hg），可缓慢静脉推注 12.5~25 mg。若血压下降不满意，病情也无明显好转，15 min后可以再重复一次。应密切观察血压及治疗反应，静脉推注量一般不超过 50 mg。静脉推注后以 100~600 μg/min静脉点滴（从100 μg/min开始，酌情逐渐增量至 400 μg/min，必要时可增至 600μg/min）。每 10~15 min 观察血压及病情变化，如呼吸频率、呼吸困难改善情况、肺部啰音、哮鸣音、心率、奔马律、P2 亢进情况、紫绀 / 皮肤情况、尿量及意识情况等。并需注意胸部 X 线、超声心动图、动脉血气分析，以及心衰标志物 BNP/NT-proBNP 的动态变化。

☆ 根据病情随时调整静脉滴注剂量，直至血压及病情逐渐平稳。盐酸乌拉地尔静脉滴注根据血压及病情酌情可维持3 d 左右，在病情稳定后逐渐减量直至停药。停药前应加服其他口服降压药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等）以维持血压平稳并同时需继续进行心衰相应治疗。

重组人脑利钠肽 重组人脑利钠肽（rhBNP）作用于血管平滑肌细胞膜上的利钠肽A 型受体，与鸟苷酸环化酶耦联，使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷。环磷酸鸟苷激活蛋白激酶 -1，从而发挥其药理作用，即扩张血管（静脉和动脉），减轻心脏前后负荷；利钠排尿，拮抗神经内分泌，抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统和交感神经系统。rhBNP 治疗心衰的血液动力学效应能降低右房压、PCWP，增加心输出量，缓解呼吸困难，改善症状，可用于治疗急性心衰。

rhBNP 巳获欧美及中国心衰指南推荐。2013 年美国心脏病学学院基金会 / 美国心脏学会心衰管理指南提及，rhBNP 可减少左室充盈压。

研究显示，与单用利尿剂相比 , 加用 rhBNP 能更快改善严重呼吸困难症状。中国一项多中心研究也显示，与硝酸甘油静脉用药相比，rhBNP能更显著降低 PCWP、 缓解患者的呼吸困难。本药应早期、及时和适量应用。需要指出，高血压急症伴急性左心衰者必须注意血压控制，将血压降至合适的水平，必要时可与其他药物联合使用。rhBNP 起效时间为 2~15 min，最大药效时间为 30 min。使用方法：先给予静脉缓慢推注负荷剂量 1.5 μg/kg，之后静脉滴注0.0075~0.015 μg·kg-1·min-1。疗程一般为 3 d，不超过 7 d。

急性心衰其他综合治疗手段

上述均为血管扩张剂，应用时一定要严密监测血压及病情变化。此外，对于急性心衰患者，必须进行相应治疗（图 1）。

若高血压急症合并心衰患者病情急骤进展，出现低血压、低灌注或心原性休克，应按心原性休克处理，可应用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦等）、血管收缩剂（去甲基肾上腺素、肾上腺素、间羟胺等）及非药物治疗（包括主动脉球囊反搏、机械通气、床旁血滤、心室机械辅助装置等）。

病情稳定后，对于高血压的治疗、管理及靶器官损伤的防治仍然十分重要，并控制和消除多种诱因，防止心衰复发。