厘清主要矛盾 统筹治疗决策

病例摘要

主诉 男，78岁。因“活动后肩背部疼痛伴间断咯血3d”于2013年3月30日由本院消化科转入心内科。

现病史 患者3d前出现活动后肩背部疼痛，伴咯血、呕吐及出汗，咯血呈间断性、1~2次/d，呕吐物为暗红色消化物、总量约20ml，无心前区疼痛，无心悸、头晕、黑朦等伴随症状。首诊于当地医院（具体治疗不详），后转入本院以“消化道出血”收住消化科，给予禁水、抑酸、止血及补液等支持处理。3月30日，患者再次出现活动后肩背部疼痛伴大汗及咳嗽，呼吸急促伴不能平卧，咯少量血，约3ml，紧急请心内科会诊。急查心电图：窦性心律不齐，一度房室传导阻滞，完全右束支阻滞，Ⅰ、aVL、V4~V6导联ST段压低0.5~0.3mV，T波倒置或双向。心肌酶：肌钙蛋白I5μg/L，肌酸激酶同工酶60μg/L，会诊后考虑为“急性非ST段抬高型心肌梗死”（NSTEMI），收住冠心病监护病房。

既往史 2型糖尿病10年，口服降糖药，血糖控制平稳。中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎3年，口服甲泼尼龙片（1~2片/d）。慢性肾性贫血3年，未行规律治疗，血红蛋白控制在80~100g/L。冠心病、高血脂病史（具体不详）。无烟酒嗜好。

体格检查 体温38.5℃，血压130/70mmHg。神清，烦躁，高枕卧位。双肺呼吸音粗，满及细湿啰音。心率80次/min，律齐，未闻及杂音。

辅助检查 血红蛋白77g/L，血小板计数194×109/L；血肌酐331.5μmmol/L，尿素氮31.4mmol/L；部分凝血活酶时间30s，纤维蛋白原4.2g/L；总胆固醇3.19mmol/L，低密度脂蛋白1.84mmol/L。胸部X线：左上肺可见大片不均匀高密度影。

入院诊断 （1）冠心病，NSTEMI（GRACE危险分层为高危），Ⅰ度房室传导阻滞，完全右束支阻滞，心功能3级（Killip分级）；（2）ANCA相关性血管炎，慢性肾功能不全急性加重、慢性肾脏病3期、慢性肾性贫血，双侧肺炎；（3）高血压（2级，极高危）；（4）高血脂症；（5）2型糖尿病。

诊治经过

第一天

给予吸氧、心电监护，呋塞米 40 mg 静脉入壶，单硝酸异山梨酯注射液 50 mg 泵入 , 口服瑞舒伐汀钙片 20 mg（1 次 / 晚）、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg/d、云南白药胶囊0.5 g（4次/d）、甲泼尼龙片4 mg/d、铝镁加混悬液15 ml （3次/d）、叶酸片5 mg/d。同时给予抗感染、抑酸、化痰及控制血糖处理。

第二天

患者仍有咯血，GRACE 危险分层为高危。行全院会诊，建议：静脉给予哌来西林钠他巴唑钠2.25 g、1 次 /d，以控制感染；皮下注射重组人促红素注射液9999 U、1次/周，以改善贫血；静滴甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、1次/d，并连续行血浆置换治疗ANCA相关性血管炎。隔日复查 ANCA、C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），因出血未止、CRUSADE 出血风险属高危，暂不用抗栓药物。

第三天

复查血红蛋白68 g/L，为纠正贫血，予B型悬浮红细胞1单位。期间血压与血糖受血浆置换影响波动较大，及时给予对症处理，控制血糖在 5~10 mmol/L。

第九天

咯血明显好转，实验室检查：白细胞总数 10.21×109/L、血红蛋白 81 g/L，ANCA逐渐下降，CRP及ESR正常；胸部X线示左上肺密度影减少。GRACE危险分层仍为高危，再次行各科会诊，建议：心功能明显改善，维持目前治疗；抗感染明显好转，继续稳固1周；激素冲击治疗1周，效果明显，再给予1周之后改为口服，可再行两次血浆置换，同时检测肾功能及 ANCA。

第十六天

偶见痰中有血丝，无肩背部不适、咳嗽、发热，GRACE分层降为中危，CRUSADE出血风险转为中危，全院会诊建议：胸部CT示阴影几乎消失，可停用抗生素；血浆置换已5次，CRP、ESR正常且ANCA滴度明显下降，可静滴环磷酰胺0.4 g、1次/2周；激素改为口服；口服氯吡格雷片75 mg/d。

出院随访

患者于 2013 年 4 月 19 日出院。出院后遵医嘱规律口服药物治疗，定期门诊复诊。随访至今，无不良事件发生。

焦点一 第三次心肌梗死统一定义：临床如何运用

指南建议 2012 年，国际五大组织联合发布“第三次心肌梗死统一定义”，新定义仍采用心脏标志物升高或降低超过参考值上限 99 百分位值，伴随以下至少 1 项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发或疑似新发缺血性心电图改变，包括 ST-T 段改变或左束支阻滞；（3）心电图提示病理性 Q 波形成；（4）影像学提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丧失；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内血栓。

临床决策 患者心电图及心肌酶学指标均显示该患者具有典型心肌缺血征象。因此，该患者此次主要诊断明确为冠心病、NSTEMI、一度房室传导阻滞、完全右束支阻滞、心功能 3 级（Killip 分级）。

焦点二 非 ST 段抬高型心肌病：急性期处理策略

指南建议 “2011 年欧洲心脏病学学会非 ST 段抬高型心肌梗死治疗指南”指出：（1）所有症状性非 ST 段抬高型急性冠脉综合征者，均应嚼服阿司匹林 300 mg，有禁忌或已用阿司匹林者除外；（2）对于急性冠脉综合征伴缺血症状、心肌标志物阳性者，需收住冠心病监护病房；（3）早期推荐卧床休息，并持续心电监护；（4）早期使用 β 受体阻滞剂、硝酸酯

类药物。

临床决策 患者因突发肩背部疼痛伴大汗、咯血、不能平卧，心肌标志物阳性，心电图缺血证据明显。结合指南，暂不使用抗栓药物，收住冠心病监护病房后予平卧、持续吸氧，改善心功能，早期予β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。待过禁忌期后再予氯吡格雷治疗，患者症状明显缓解。

焦点三 抗栓与出血：如何平衡

指南建议 新指南建议，NSTEMI 患者长期服用小剂量阿司匹林（70~100 mg/d）。合并糖尿病者，更大剂量和更频繁用药，目前证据不足。阿司匹林不耐受者，建议长期服用氯吡咯雷（75 mg/d）。新指南推荐采用 CRUSADE评分评估患者远期预后和出血风险。对于高出血风险者，如咯血、消化道出血 / 胃溃疡、高龄、幽门螺旋杆菌感染以及同时应用抗凝、甾

体 / 非甾体消炎药物等，最好同时应用质子泵抑制剂保护胃黏膜。

临床决策 急查心肌标志物、心电图，同时观察患者症状变化。先处理最危险出血因素，在积极止血的同时，暂不用有增加出血风险的标准双联抗血小板治疗。依据指南，行 CRUSADE 出血风险评估，制定个性化治疗方案，早期使用质子泵抑制剂。在出血基本停止后，CRUSADE 出血风险转为中危，先用小剂量抗血小板药物氯吡格雷，且逐步上调。出院后长期维持，随诊后结合 CRUSADE 出血评分变化再逐步增加剂量。

焦点四 伴免疫性疾病：如何使用糖皮质激素

文献报道 糖皮质激素对心肌缺血 - 再灌注损伤可起到有效保护作用，单次大剂量给药效果优于多次小剂量，但糖皮质激素可明显升高血糖。研究显示，急性心肌梗死合并高血糖（血糖＞ 11.0mmol/L）患者远期心衰、心原性休克和猝死发生率均较血糖正常者显著增加，提示高血糖已成为急性心肌梗死患者不良预后的独立危险因素。

临床决策 该患者为新发NSTEMI 伴 ANCA 相关性血管炎，目前糖皮质激素和环磷酰胺仍是ANCA相关性血管炎诱导期最主要的治疗手段。而急性心肌梗死患者是否应用肾上腺皮质激素存在争议。

对该患者采用大剂量糖皮质激素冲击疗法联合血浆置换，同时密切监测血糖及心肌酶指标，及时调整血糖，将血糖控制在 5.0~11.0 mmol/L；症状明显改善后减少糖皮质激素用量，由静滴改口服，患者未再出现心肌缺血表现，临床疗效满意。

焦点五 评估心肌事件：恰当序贯血浆置换

文献报道 Jialal 等研究认为，炎症可独立导致冠状动脉疾病，且炎症指标与再梗及其他急性心血管事件密切相关。血浆置换一方面可清除体内的致病和其他有害因子（炎性介质、毒

性物质等），另一方面补充了正常的血浆及置换液，从而调节人体的免疫系统。血浆置换改善肾功能和缓解肺出血的疗效不仅与有效清除ANCA 相关，还可能与改善血管内皮功能有关。

临床决策 该患者存在ANCA相关性血管炎，伴咯血、肾功能损害。采用血浆置换同时需密切监测炎症相关指标如CRP、ESR等，治疗1周后CRP、ESR恢复正常，ANCA滴度明显下降，咯血明显好转，心肌缺血症状明显好转。继续强化血浆置换治疗两次，患者ANCA滴度基本正常，双侧肺炎基本吸收，未再出现缺血表现，临床症状基本消失。