卒中预防与治疗的美丽新世界

By: PATRICE WENDLING, Internal Medicine News Digital Network

夏威夷火奴鲁鲁——检测患者的卒中易感位点、向患者脑中置入器械以修复卒中损伤的通路……你可能会认为这些超前的想法离自己很远，但假如你参加了国际卒中大会的“卒中领域未来大事”专场，你可能就会改变想法了。为了进一步增加这一专场的趣味性，会议组织者将每位讲者的发言时间限制在5分钟以内，并且允许听众起哄要求讲者提前下场。现列举几段精彩的发言。

恢复性治疗

科学家证明卒中后大脑具有可塑性已经过去了20年，在卒中急性期后发生的恢复过程仍然有待梳理，以找到潜在治疗靶点。与此同时，神经技术正在逐渐完善。


Randolph Nudo博士

堪萨斯大学Landon衰老研究中心主任Randolph J. Nudo博士表示：“我们正在非常迅速地进入一个卒中后脑神经工程的美丽新世界。”在新兴的机器人领域，一种被植入2例长期四肢瘫痪患者体内的神经接口系统记录了大脑发出的神经信号，将其作为控制机器人手臂的输入指令(Nature 2012;485:372-5)。一项植入脑损伤大鼠大脑皮层的小型闭路系统已显示出促进康复的作用。Nudo博士认为这些新进展将在神经递质感知、开路和闭路给药，以及干细胞融合控制等方面展现价值。

哥伦比亚大学复健与再生医学中心主任Joel Stein博士指出，机器人已经开始被用于实施复健治疗。骨骼外工作站(Hocoma)融入了参与式游戏或虚拟现实体验，从而使治疗师能够治疗大量患者而不疲劳。可穿戴的“仿生腿”(Tibion)可以提供外力以补充肌力，并通过练习而改善运动技能。

然而，机器人的研发并不都是一帆风顺的。在一项退伍军人研究中，机器人辅助治疗对于卒中后上肢损害仅有轻微效果(N. Engl. J. Med. 2010;362:1772-83)。而且，机器人治疗的费用高于强化人工治疗(9,977美元 vs. 8,269美元)。

机器人未必总是更好，但只要它们能做到跟传统方法一样好，就能带来更高的效率。Stein博士说：“至少我们必须为机器人的到来做好准备，并且期待它们未来成为临床实践的关键一环。”

遗传学

迈阿密大学米勒医学院神经病学教授Ralph Sacco博士指出，对于卒中易感位点的研究尚处于初级阶段，但我们正在不断取得进展。

协作性METASTROKE 研究能给我们一些启示。随着研究成本的下降，研究热点正在从常见突变转向罕见突变，研究方法也转变为下一代测序技术甚至全基因组分析。采用下一代测序技术进行的大家庭研究，例如国立卫生研究院支持的连锁后生命研究，在更小规模、更具同质性的人群中也有助益。

“我们的确必须采用尽可能具体的表型和亚临床特征，确保分型的准确，因此这种下一代测序技术意义重大。” 识别罕见突变的能力或可开发可作为药物治疗靶点的新通路。有朝一日，临床医生将可以借助遗传学检查识别出“高危”患者从而采取极早期卒中预防措施。药物基因组学特征将被用于个体化卒中预防治疗。

公共卫生政策

多位讲者探讨了如何逆转呈爆炸式增长的全球卒中负担。

新西兰国立卒中与应用神经科学研究所的Valery Feigin博士指出，当务之急是采用包括立法措施在内的面向公众的方法，解决诸如减少盐摄入等环境危险因素。近来一些欧洲国家已经引入了这类方法。“就整个人群而言，非常小的危险因素改变就能对卒中发病率产生明显影响。例如，单凭戒烟就可使整个人群的卒中风险降低12%~19%。”

这一建议在与会者中引起了强烈反响。不少与会者担心这样会使政府变成“保姆”，而且指出纽约市长Michael Bloomberg就是一个为公共卫生付出政治代价的例子(编者注：Bloomberg在纽约市推行严格限制软饮料的政策，但肥胖人群并不领情，将Bloomberg称为“健康独裁者”)。也有与会者认为，鉴于公众健康状况不佳的代价巨大，应当明确支持采取这类措施，这也是政府的一项义务。

密歇根大学的Lewis Morgenstern博士注意到，即使是在西方，卒中的发病率和死亡率也正在下降。“卒中正日益成为穷人和未能充分享受医疗服务者的疾病。”他引用了近期一项估计数据：一台血管内手术的费用至少为1万美元，而使用降压利尿剂氢氯噻嗪25 mg治疗1个月只需4美元。

神经保护


Michael Tymianski博士

突触后密集区95(PSD-95)蛋白抑制剂的研发已有十多年时间，不久前ENACT试验给我们带来了一个积极信号——神经保护是有可能实现的。然而，该研究的合著者、多伦多大学的Michael Tymianski博士指出，与再灌注治疗相似的是，神经保护剂是一类应急药物，需要在院前就使用。仅有2项试验——ENACT试验和仍在进行中的FAST-MAG试验——招募了发病4  h以内的卒中患者。因此，等待3~4 h再给予神经保护剂的新临床试验，不太可能发现较弱的延迟神经保护效应。

即便如此，我们现在已经有了有效的药物和可行的试验设计，或许能最终确定神经保护是否可行。

研究质量


Steven Warach博士
 
德克萨斯大学西南临床研究所常务所长Steven Warach博士主张，应当强调未来临床试验的科学严谨性，以减少仅能带来“噪音”的“投入的是垃圾，产出的也是垃圾(garbage in, garbage out)”式研究。在今后10年中，临床试验患者招募和评估将越来越远离个人研究者，取而代之的是，将由“少数随时候命的中心裁判”根据临床和生物学标准来决定哪些患者参加试验，并且结局评估也将由它们来做。“归根结底就是三点，一是减少偏倚，二是减少不一致性，三是增强试验效力。”

这场会议由美国心脏协会主办。Nudo博士报告称从国立卫生研究院和国防部获得了支持，并且与Microtransponder有利益关系。Stein博士披露称从Tibion、Tyromotion和Myomo获得了研究资金，并且与Myomo有利益关系。Sacco博士、Feigin博士、Morgenstern博士、Tymianski博士和 Warach博士均无利益冲突披露。

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