足月分娩前胎膜破裂
病例简介
摘自《Problem-based Obstetrics and Gynaecology》
初产妇,18岁, 38孕周，因阴道有液体涌出入院治疗。1h前孕妇与其男友进行了性交，部分原因是朋友推荐可通过性交引发分娩。入院时检查，孕妇无痛苦面容，子宫柔软无压痛，胎儿头先露。 可触及4/5的胎头在骨盆缘以上，胎心监护无异常。
关键词:
| 问题 1 : 你如何确诊胎膜破裂？ |
| 问题 2 : 阴道窥器检查发现有清亮液体流出。如不进行处理，此种情况的自然转归是什么？ |
| 问题 3 : 你应如何处理这种情况？ |
| 问题 4 : 该产妇选择保守治疗而不是立刻进行引产。12 h后，她发现流出液体转为绿/棕色。这将对你的诊疗计划有何影响？ |
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问题 1 你如何确诊胎膜破裂？
答案：
虽然病史有助于诊断，但通过临床检查确诊也很重要。可能会看到液体从阴道口处流出，看到胎脂斑块或胎粪则可进一步确诊。通过阴道窥器检查，阴道后穹窿处常可见少量液体或当要求患者咳嗽时可看到有液体从宫口流出。如果尚无宫缩，则没有进行指诊的指征，因为指诊有诱发感染的危险。
硝嗪测试棒有一个对pH值敏感的桔红色末端，当接触到流出的液体就变成黑色(羊水为碱性，母亲尿液则为酸性)。不过，测试棒颜色变化只与pH值有关，可能会因接触阴道分泌物、精液(如此例情况)和血液而产生假性结果。
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问题 2 阴道窥器检查发现有清亮液体流出。如不进行处理，此种情况的自然转归是什么？
答案：
约有70％的孕妇会在随后的24 h内分娩，约90％的孕妇则在48 h以内分娩。很少出现并发症。极少会发生脐带脱垂(尽管头位较高时最易发生，正如此产妇的状况)。上行性感染虽然很少见(2％～3％)，仍是较常见的并发症，可导致绒毛膜羊膜炎和新生儿感染。
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问题 3 你应如何处理这种情况？
答案：
有一些证据显示，推迟引产2～4 d、形成自然分娩可减少被迫行剖宫产的几率。不过，一项较大型的研究提供的证据提示事实并非如此。这项研究显示，孕妇在入院时就进行引产，可能会减少绒毛膜羊膜炎的发生。另外，引产还对新生儿健康有益，同时会减少产妇对整个产程的不满情绪。
尽管如此，仍可以接受进行保守治疗，不过应与患者夫妇就具体选择进行讨论。采取保守治疗应根据患者是在医院治疗还是允许在家待产而有所变化。不过无论何种情况，都应测量基础体温以及进行胎心监护和触诊。同时，应建议孕妇报告疼痛、出血、发热、胎动减少或流出液体颜色的任何变化。
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问题 4 该产妇选择保守治疗而不是立刻进行引产。12 h后，她发现流出液体转为绿/棕色。这将对你的诊疗计划有何影响？
答案：
很可能是胎儿已排出胎便，这与胎儿窘迫有关，因此行胎心监护很重要。如检查结果显示已危及胎儿且宫颈未充分扩张，以至于无法采集胎儿血样时，应立即采取措施娩出婴儿(即进行剖宫产)。如胎心监护显示胎儿正常，则在宫颈Bishop评分<7时应用前列腺素引产，而在评分≥7时应用静脉输注催产素引产。
本书英文版《Problem-based Obstetrics and Gynaecology》由爱思唯尔出版（主编: Ian A. Greer, Iain T. Cameron, Brian Magowan, et al.; ISBN: 0-443-05305-7）。
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