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问题 1 病史中有哪些异常表现？你有哪些鉴别诊断？
答案：
根据病史，有几个表现支持胃癌诊断。年龄大于50岁的患者首次出现消化不良应引起注意并应立即进行检查。该患者还存在食欲不振、呕吐和体重减轻，并伴有胃癌的疑似症状及危险因素(吸烟和饮酒史)。
其他可能的诊断包括：
●食管癌。
●消化性溃疡。
●胆石症。
●慢性胰腺炎。
你意识到该患者的症状有必要进行检查，即使体格检查未发现异常体征，故为其安排一些检查项目。
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问题 2 你将安排患者进行哪些检查？
答案：
检查应包括：
●全血检查(贫血)。
●血生化检查(转移性肝功能障碍)。
●上消化道影像学检查。
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问题 3 血液检查有什么结果？
答案：
血液检查结果如下。
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Hb
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106g/l
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WBC
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8.3x109/l
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MCV
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77fl
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MCH
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29.5pg
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MCHC
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230g/l
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PLT
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180x109/l
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Na+
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141mmol/l
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Ca2+
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2.16mmol/l
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K+
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3.7mmol/l
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磷酸盐
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1.15mmol/l
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Cl-
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104mmol/l
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总蛋白
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69g/l
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HCO3-
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29mmol/l
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白蛋白
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33g/l
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Ur
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7.1mmol/l
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球蛋白
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36g/l
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Cr
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0.08mmol/l
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胆红素
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7µmol/l
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UA
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0.24mmol/l
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ALT
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26U/l
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Glu
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4.4mmol/l
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AST
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50U/l
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CHL
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3.5mmol/l
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GGT
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17U/l
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LDH
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127U/l
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ALP
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65U/l
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血液检查显示为MCV和MCHC降低的轻度小细胞低色素性贫血，这是缺铁性贫血的典型表现，符合隐匿性消化道出血的诊断。其他血液检查结果未见异常。
做进一步的检查，典型的X片如图1所示。
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问题 4 图1是什么检查？显示了哪些内容？
答案：
该造影检查为钡餐检查，结果示远端胃腔变窄。胃、十二指肠和空肠近端都被造影剂充盈，但是胃窦部位有充盈缺损。这些都是胃癌的典型表现。
患者需要进行上消化道胃镜检查。在大多数情况下，表现出上述症状的患者在选择影像学检查时宜选择内镜检查。然而，全科医生仍经常使用钡餐检查对有上消化道症状的患者进行初步检查。
基于X线片的表现，患者转诊做另一项检查(图2)。
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问题 5 图2是什么检查？显示了哪些内容？
答案：
该患者进行了上消化道内镜检查。结果显示有一例肿瘤从胃体中部延伸到远处的胃窦部。
对病变进行活检，确诊为中分化腺癌。
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问题 6 还需要做哪些检查？
答案：
需要做进一步检查明确疾病分期并制定最佳治疗方案。其中包括：
胸腹部CT扫描(静脉注射或口服造影剂)。这些扫描(尤其是螺旋扫描仪)能够提供有关以下几方面的精确信息：
●原发肿瘤(大小、位置及是否扩散到邻近组织)。
●是否存在淋巴结、肝或肺转移。
●是否有腹水。
CT在探测腹膜间皮瘤方面的作用不大。如果有转移性疾病的证据就无需做进一步检查。CT在探测淋巴结病方面有局限性(N期)，在评估肿瘤浸润胃壁深度方面也不准确(T期)。一般来说，CT会低估T期和N期胃癌的分期。
内镜超声扫描(EUS)能够准确探测到肿瘤浸润胃壁的深度以及淋巴结侵及范围。如果有条件，在进行胃癌术前分期时可以将EUS作为CT的辅助手段。
在探测小的腹膜间皮瘤方面，利用腹腔镜检查可能有助于分期。这些病变常见于胃癌患者，单独行EUS或CT则不易查出。
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问题 7 简述该患者的可行治疗方案。
答案：
胃癌的治疗依靠：
●病理活检
●检查后的疾病分期
●患者的一般健康状况
●是否需要缓解原发性肿瘤引起的症状
根治性治疗的适应证为：
●早期胃癌
●胃淋巴瘤
●一些早期腺癌
空
治疗方案包括：
●早期胃癌内镜切除术
●淋巴瘤化疗
●较晚期腺癌的手术介入治疗：
—根治性切除术
—姑息性切除术或旁路术
未浸及胃壁粘膜下层的极早期原位癌(早期胃癌)可以经内镜摘除，这类肿瘤在日本以外其他国家罕见。
在世界上大部分地区，大多数胃癌患者在表现出症状时已经无法救治。相比之下，胃癌在日本相对常见，日本能通过筛查项目检出较早期胃癌并且具有很高的手术治愈率。
某些较晚期患者能够得到治愈，而手术通常起缓解症状和减轻梗阻或出血的作用。姑息措施的改进降低了手术介入治疗的必要性。这些措施包括内镜下激光射频消融术或氩离子凝固术。在缓解梗阻方面还可以使用自扩性金属支架。
即使手术可能无法治愈，但仍推荐手术治疗。其原因为，患者已表现出早期梗阻的症状，检查显示胃远端有一处狭窄性病变。该患者接受了手术治疗。图3为上腹部手术视野图。
图3
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问题 8 外科医生会有何见解？
答案：
手术视野图显示了胃的外表面，位于该图的中间。肝左叶在左上方，大网膜在图的最下方。胃窦部增厚、颜色苍白。肿瘤上有一个脊状突起，将胃窦部与近端胃分开。该肿瘤似乎累及整个胃窦部。
行部分胃切除术，切开的标本如图4所示。
图4
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问题 9 描述该手术切下的标本。该患者预后如何？
答案：
这是部分胃切除术后的标本，约2/3的胃被切除。幽门在左侧。胃窦部因肿瘤浸润而增厚。近端胃黏膜相对正常，而胃窦部粘膜增厚，胃大弯处粘膜水肿，致使胃外形扭曲。苍白区域为胃壁内的肿瘤，该期(T3)肿瘤可能已经发生浸润。
胃癌预后仍然不佳，在大多数西方国家5年总生存率介于10%~15%，这表明就诊时疾病已处于晚期，另外患者的年龄在增加。许多胃癌患者年老体弱，并不适合根治性手术治疗。在日本，5年总生存率为50%或更高，这表明该病在早期便得到诊断和较为有效的手术治疗。
西方国家的胃癌发病率在急剧下降。发展中国家的发病率仍然居高不下，尤其是日本、中国、东亚和拉丁美洲。西方国家发病率下降的原因与环境因素有关。幽门螺杆菌与胃癌有关联。在西方国家，随着公共医疗卫生的改善，幽门螺杆菌的流行程度已稳步下降，这同时也降低了胃癌的发病率。饮食习惯的改进(高蛋白低糖)、食品卫生和制冷措施的提高、以及新鲜蔬菜和水果摄入量的增加也有可能降低了胃癌发病率。
在西方，胃癌的发病部位也发生着变化。过去胃癌好发于远端胃，但现在因为某种不明原因这种胃癌类型日趋少见，近两年以来，贲门癌(合并远端食管腺癌)的发病率急剧增加。
西方国家经根治性手术治疗的患者生存率约为50%。早期胃癌(局限在胃粘膜层)可通过手术治愈，但是如果肿瘤侵及整个胃壁并发生淋巴结转移，则治愈的可能性就会减小。
该肿瘤为中分化腺癌，广泛浸润至粘膜下，并累及胃左轴旁的淋巴结。建议患者进行化疗，但患者拒绝接受进一步治疗，9个月后死于转移性疾病。
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问题 10 该病例的要点回顾？
答案：
胃癌
发病率
西方国家的发病率为15~17:100,000。
危险因素
●男性
●幽门螺杆菌感染
●饮食因素(熏制食品等)
●恶性贫血
●部分胃切除术史
●吸烟和饮酒
组织学
●腺瘤(占90%)
●淋巴瘤(占6%)
●胃肠道间质瘤(GIST)(4%)
表现
上腹部疼痛、消化不良、早饱、体重减轻、呕吐、贫血、腹部包块。50岁以上的患者新近出现这些症状应立即进行检查。
临床特征
早期胃癌患者没有明显症状，晚期胃癌患者常表现为消瘦(甚至表现为恶病质)和贫血貌。锁骨上淋巴结肿大、上腹部包块或腹水是胃癌晚期的表现。
预后
总体来说，腺癌的预后不佳，5年生存率仅10%~15%。
检查
●内镜取活检有助于诊断
●影像学检查有助于疾病分期
治疗
●根治性切除术(胃切除术)
●姑息性治疗：外科手术、内镜介入治疗或化疗
思考问题
●胃切除术有哪些并发症？
●为什么胃癌在日本更普遍？有哪些筛查或预防措施会有帮助？
●幽门螺杆菌感染的发病率变化对近端胃癌发病率的变化有何影响？
更多资料
●www.nci.nih.gov/cancer_information/cancer_type/stomach/ 国立癌症研究所提供的关于胃癌不同方面的最新信息链接。
●www.surgical-tutor.org.uk 胃癌外科手术的最新信息库。
●www.helico.com Barry Marshall博士创建的幽门螺杆菌基金会的网站。
摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition
本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery
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