上腹不适
2009-10-23 15:37 点击次数:720发表评论
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者男性，42岁，主因上腹“痛”1年来诊。这种不适在白天中不定时发作，发作可持续数分钟，不影响睡眠。这种不适开始为间歇性发作，但近1个月来几乎每天均有发作。有时，进食或服用抑酸药症状可缓解，因为其肠功能仍然正常，故症状与肠功能无关。患者偶尔出现恶心和失眠，但无烧心、反胃、呕吐、吞咽困难和体重减轻。患者每天喝8杯咖啡，吸1包烟，但否认饮酒和使用处方药或非处方药（OTC）。他是一名计算机软件工程师，因怕失业最近不得不超时工作。近期上消化道钡餐造影检查正常，服西咪替丁无效，以前医生经血清学检测曾发现其幽门螺旋杆菌阳性，但经一疗程的根除治疗后上述症状仍存在。
体格检查
T 37.1℃，P 80次/min，R 16次/min，BP 132/78mmHg。一般状况：轻度超重，外显焦虑。头颅五官：正常。心脏：正常。胸部：无异常。腹部：上腹轻触痛，肝脾无肿大。四肢：正常。
实验室检查
全血细胞计数、血沉、血生化常规测定、促甲状腺激素（TSH）水平、尿液分析均正常。
下一步应做什么检查？
内镜检查以证实功能性消化不良。
讨论
“消化不良（dyspepsia）”源于希腊字，意为“差的消化”，是指许多疾病的症状，而不是指疾病。过去，内科医生为“消化不良”做了不同的解释，包括嗳气、腹胀、烧心、反胃和恶心的症状。然而一个多国专家组推荐消化不良一词的定义为：集中在上腹部的持续性或复发性的腹痛或不适。其他症状，如恶心和厌食，可能与消化不良有关。
消化不良患者没有胃食管反流、肠易激综合征（IBS）和胆绞痛的特征性症状，在做进一步诊断性检验和治疗之前需要重点考虑这些疾病。消化不良的患者不具有反流的特有症状，如食物反流、胸骨后不适、反胃，以及与卧位有关的症状。在缺少肠排空习惯性改变的情况下不能诊断肠易激综合征。胆绞痛通常很剧烈，持续至少1h，该患者胆绞痛的可能性不大。鉴别诊断还包括其他多种疾病，特别注意要与消化性溃疡、胃食管恶性肿瘤鉴别（见下表）。
消化不良的鉴别诊断
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功能性消化不良
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药物导致的消化不良
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消化性溃疡病
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糖尿病胃轻瘫
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恶性肿瘤（胃肠、胰肝胆）
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代谢疾病（高钙血症）
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胃食管反流病
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缺血性心脏病引起的疼痛
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肠易激综合征
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腹壁痛
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症状性胆石症
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嗜酸性胃肠炎
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慢性胰腺炎
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单纯通过病史，如进食可缓解症状，常不能可靠地鉴别消化性溃疡病及功能性消化不良。出现报警症状，如体重下降和贫血，提示有器质性病变，特别是癌症。大多数没有报警症状的病人患功能性（非溃疡性）消化不良，他们在年龄上类似该患者，对幽门螺旋杆菌根除疗法无效。
根据病史特点和排除器质性病变引发的消化不良后方可作出功能性消化不良的诊断。此病有典型的慢性或复发性的过程，并且可与其他功能性疾病交替出现或合并存在，如肠易激综合征。功能性消化不良多被认为是生理和心理因素相互作用的结果。具体地讲，病理生理因素包括胃动力功能障碍（排空延迟、窦运动不足和胃调节功能受损），内脏对胃扩张或十二指肠分泌的酸性液体敏感性增强（内脏痛觉过敏）。心理社会因素包括焦虑、神经过敏症、抑郁、童年受虐待和幽门螺旋杆菌感染，后者最有争议。虽然幽门螺旋杆菌可以引起慢性胃炎，但是在胃炎和症状之间没有必然联系，而且感染与胃动力功能障碍和内脏敏感性增高并无明确相关。
幽门螺旋杆菌在功能性消化不良中的作用仍存在争议，功能性消化不良病人实施幽门螺旋杆菌根除的安慰剂对照研究结果对实施幽门螺旋杆菌检查和经验性根治的价值也显示了质疑。在这些试验中没有患者显示出疗效。研究结果没有提供长期受益的可靠证据。然而，多方一致建议推荐：在初级医疗单位对没有报警症状的年轻病人进行幽门螺旋杆菌检验并给予经验性治疗可能具有一定价值。对年龄较大（如大于45～50岁）或有报警症状的病人，应行上消化道内镜检查。
内镜检查比钡餐造影更准确。虽然内镜检查的初始费用比钡餐检查高，但长期费用可能低一些，部分原因是造影检查为阴性的病人，若持续存在消化不良的症状还需行内镜检查，如该病人。另外，病人对内镜检查的满意度较高。何种情况做内镜检查无指南可供选用，相反，最佳的方法是在考虑患者的年龄、消化不良持续时间、其他症状、既往病史、用药、内镜的可行性以及费用、病人的偏爱因素后作出临床判断，是否行内镜检查。对非典型胆石疼痛的患者行超声检查的意义不大，因为这些患者不需要胆囊切除。
治疗最重要的环节是解释、安慰、调整饮食因素，以及尽力改善社会心理因素。尚无长期药物治疗获益的证据，但是一些病人可能对抑酸剂、胃动力剂或小剂量抗抑郁药物有效（减轻失眠也是一个潜在的益处）。后者的使用主要是以成功治疗其他功能性疼痛疾病为基础的。
医师将其转诊至一位胃肠病专家，专家告知内镜检查正常，为他解释了功能性消化不良的诊断，专家让患者睡前服用阿米替林25mg。病人开始有规律地锻炼，戒烟，减少咖啡的摄入量，减轻工作压力。虽仍有间歇性消化不良，但已无大碍。
临床要点
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有症状的胃食管反流和胆绞痛，通常可以通过病史与消化不良进行鉴别。
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幽门螺旋杆菌在功能性消化不良发病机理中的作用尚未明确，几乎没有病人能从根除疗法中长期受益。
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对年龄在45～50岁以上或有报警症状的患者应首选上消化道内镜检查，而不首选幽门螺旋杆菌检测。
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尚未证明长期服用任何药物对功能性消化不良有益。
（刘春英译 刘淑梅校）
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摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。
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学科代码：消化病学 关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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