使用肾上腺素导致的“应激性”心肌病

肾上腺素是一种儿茶酚胺类药物，用于多种疾病、尤其是急症及危及生命时的治疗。Takotsubo心肌病（Takotsubo cardiomyopathy，TCM）是儿茶酚胺过量所致，心肌不同区域的敏感性差异导致其特征性肌壁运动异常。我们报道一例应用过量外源性儿茶酚胺导致肌壁运动类似TCM的罕见应激性心肌病病例。

病例报道

49岁，西班牙籍男性，因注意到家用血压计无法记录其心率而自行驾车入院。主诉不典型胸痛、心悸、全身无力、轻微头痛。患者入急诊时面色苍白、多汗，血压188/82mmHg，心率33次/分（beats per minute，bpm）。心电图（electrocardiogram，ECG）为窦性心律、66bpm，房室传导2:1，左束支传导阻滞（AVB；PR间期190ms，QRS间期162ms）。静脉应用两次阿托品，每次0.5mg，间隔10分钟以上。窦性心率升至90bpm，但2:1的AVB仍持续，因此脉率为45bpm。静脉加用0.3mg肾上腺素（1:10000）。脉率升至120bpm，心电图示窦性心动过速、偶发左束支阻滞，伴短阵室性心动过速（图1）。患者入重症监护室（medical intensive care unit，MICU）行进一步治疗。血液检查见肌钙蛋白升高至7.32ng/ml。第二天冠状动脉造影见冠状动脉正常（图2、3），符合TCM的前壁中央反向运动（图4）。有人推测，TCM是由于应用了肾上腺素所致。该例有这个情况。未应用β受体阻滞剂及抗血栓形成药。入院第二天超声心动图检查，肌壁异常运动完全恢复。置入永久性起搏器治疗其房室结下的AVB。

图1.入院时及注射肾上腺素后的心电图。

图2.右侧冠状动脉正常。

图3.左侧冠状动脉正常。

图4.左室造影，收缩末期前壁运动轻度降低（黑箭头），舒张末期正常。（左为收缩末期，右为舒张末期）。

讨论

TCM是指无冠状动脉疾病的情况下一过性心室心肌收缩顿抑。最常见异常是与单支冠状动脉分布不一致的左心室心尖部呈球形。患者一般表现为胸痛、心电图改变、心肌酶升高。心电图异常可有胸前导联ST段节段性抬高、伴非特异性ST-改变的倒置深T波、或QT间期延长。TCM可见于1-2%因急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）表现而入急诊的患者，最常见于绝经期后女性。

导致TCM的机制可能不一，文献中结果也相互冲突。大部分TCM病例被认为是由情感或物理性应激因素触发的。主流解释之一是应激因素产生大量儿茶酚胺、伴交感神经系统过度激活。由此导致肌壁心肌顿抑、心尖呈球形。从左心室基底部到顶端，整个左心室的儿茶酚胺受体分布不一，被认为是TCM相关左室功能异常特征性表现的原因。研究表明，一旦达到儿茶酚胺的临界浓度，则发生肾上腺素受体的“信号异常”，并进一步刺激肾上腺素受体导致负性肌力作用，而不是正性作用。因此，强烈的交感刺激激增可导致左心室基底部活动亢进、左心室尖端气球样改变。其他区域的心肌运动异常也有报道，如心腔尖端及基底部之外的中部运动不能。此外，儿茶酚胺过量也具有直接的心肌毒性。这被认为是嗜铬细胞瘤患者中可见心肌病的机制。

外源性因素导致儿茶酚胺激增，可产生类似TCM的表现。肾上腺素是一种常用的儿茶酚胺类药物。它通过刺激α、β-1、β-2肾上腺素受体而发挥作用。过敏反应时肾上腺素的用法为静脉注射（intravenously，IV）、0.1mg（1:10000）。加强心脏支持方案中，为每3-5分钟静脉应用一次1mg（1:10000）的肾上腺素。低血压或休克病例中，所用方案为静脉输注肾上腺素、0.1-0.5μg/kg/min。相对于这些推荐方案来说，本文中患者的肾上腺素剂量确实是高了。

在疾病危及生命的情况下，肾上腺素可能是有益的，但其副作用也可能比较严重，如心绞痛、心律失常及猝死。静脉注射及肌肉注射肾上腺素均已用于冠状动脉痉挛所致的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。肾上腺素所致的心肌病已经有过报道，诊断TCM的Mayo标准中，建议作出TCM诊断之前要排除嗜铬细胞瘤。尽管本例患者未测儿茶酚胺的水平，但很可能其所用的静脉注射剂量导致类似分泌儿茶酚胺肿瘤患者中所见的一过性升高。这可能导致对心脏产生儿茶酚胺相关毒性以及TCM样表现。

TCM的主要治疗方案是支持治疗，预后一般较好。尚无随机试验检验相关药物的效果，但β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂均已用于临床实践。本例患者未应用这类药物。

本例强调了肾上腺素使用中潜在的副作用-应用外源性肾上腺素可导致TCM、临床医生在应用这种“救命药”的时候要注意相关问题。

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