解析欧美指南更新聚焦心脏再同步治疗

2012 年心脏起搏治疗领域的发展主要涉及两大欧美指南更新， 即《ESC 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和《A C C F / A H A / H R S 心脏节律异常器械治疗指南》， 更新领域主要集中于心衰患者的心脏再同步治疗（CRT）。此外，2 0 1 2 年1 2 月， 《新英格兰医学杂志》发表的MA D I T -RI T 研究证实，I C D 合理程控可减少I C D 不适当放电及死亡率， 对改善临床实践也具有重要意义。





指南更新一

ESC 急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南关于CRT 建议

2012 年5 月，欧洲心脏病学学会（ESC）公布了最新版急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南。


新版指南对CRT 适应证更新重点在于， 提升轻度心功能不全患者的CRT 推荐级别；强调QRS 波形呈左束支阻滞（LBBB） 者最大获益； 对伴有永久性房颤和具有传统起搏适应证的心衰患者， 目前CRT 治疗临床证据不足， 因此相应推荐级别及证据等级都有所降低， 这有助于降低CRT 无反应率，增加CRT 治疗效价比。


指南更新二

ACCF/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南关于CRT 建议


2012 年9 月， 美国心脏病学学院基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和美国心律协会（HRS）联合发布了《ACCF/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南》，新指南对CRT适应证也进行了更新， 更新内容与ESC 指南相似。相对于2008 年指南，该指南的更新之处主要在于：
☆ 将Ⅰ类适应证限定为QRS 间期≥ 150 ms 的心衰患者；
☆ 将Ⅰ类适应证限定为具备LBBB 图形的心衰患者；
☆ 将部分轻度心功能不全患者纳入CRT 适应人群。

指南还指出，至少在CRT 置入72 h 内、2~12 周以及每3~12 个月应进行随访；濒于电池耗竭时，每1~3个月进行随访， 这也为患者管理提供了依据。

强调QRS 间期≥ 150 ms 经数种超声技术证实，机械运动不同步可见于40% 以上的QRS 间期＞ 120 ms 的扩张性心肌病患者；在QRS 间期＞ 150 ms 的室内传导阻滞的患者，机械运动不同步比例可高达70%。CRT 临床实践证明，CRT 有效者主要是QRS 间期＞ 150 ms 的患者。

Meta 分析显示，CRT 显著降低QRS 间期≥ 150 ms 患者的死亡或心衰导致住院这一主要终点事件，但在QRS 间期＜ 150 ms 组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS 间期＜ 150 ms 是CRT 无反应的主要危险因素。目前，尚不能确证较短QRS 间期患者能否获益，因此仅能将QRS 间期延长程度较轻者列为Ⅱ类适应证，强调Ⅰ类适应证为QRS 间期≥ 150 ms 者。


最新研究     佐证改良ICD 程控必要性


埋藏式心脏复律除颤器（ICD）可有效降低心脏性猝死高危患者的死亡率，但ICD 频繁的不适当治疗危害亦十分显著，如何减少不适当放电成为ICD 治疗领域的重要问题。

2012 年12 月，《新英格兰医学杂志》发表了MADIT-RIT 研究。该研究为多中心前瞻性随机研究，1500 例ICD 置入患者随机给予传统程控（A 组）、高频治疗（B 组）和延迟治疗（C 组）。研究的主要终点为首次不适当治疗，次要终点为全因死亡率和首发晕厥。研究结果显示， B 组主要终点较A 组减少79%， C 组较A 组减少76%；B 组次要终点全因死亡率较A 组减少55%，C 组较A 组减少44%。


研究认为，改进ICD 程控措施高频率治疗（B 组）及延迟治疗（C 组）可使首次不适当治疗减少近80%（76%~79%），全因死亡率降低约50%。而死亡率的降低可能与减少不适当电击以及抗心动过速起搏治疗有关。

该研究临床意义在于，进一步证实合理程控可减少ICD 治疗，包括不适当放电、适当/ 不适当的抗心动过速起搏治疗；首次证实通过合理程控减少ICD 治疗可降低死亡率，由此ICD 的效价比将明显改善。

在普通起搏治疗领域及ICD 适应证人群，虽然有一些新的临床试验结果公布，但尚不足以改变目前指南规定，因此最新指南对这些内容未做特殊修订。