名家讲坛

肺癌筛查的三大关键问题

作者:吴一龙 来源:医师报 2013-03-28 14:15点击次数:1284发表评论

吴一龙教授
 
机构:
广东省人民医院
介绍:
吴一龙,男,中山医学院毕业。广东省人民医院副院长,广东省肺癌研究所所长,广东省肿瘤防治中心主任,中山大学肿瘤学教授,博士生导师,国务院政府特殊津贴获得者,中央、省、市保健专家。2004年荣获全国首届“中国医师奖”。1988年至1989年,在德国西柏林肺科医院作为访问学者进行研修。
疾病:
肺癌

▲广东省人民医院肿瘤中心 广东省肺癌研究所 周清 吴一龙

为什么在如此多的证据面前,肺癌筛查的开展仍然争议不断? 在肯定肺癌筛查对于发现早期病变、降低肺癌死亡率等方面具有重要意义的同时,人们也应该看到,筛查仍存在诸多问题有待完善,主要是用什么筛、谁来筛以及筛查谁?

筛查工具

从技术层面看,低剂量螺旋计算机断层扫描(LDCT)的阳性检测率是胸部X 线的3倍(24.2 % 与6.9 %)。然而,在初步筛查为阳性的病例中,LDCT 的假阳性率高达96.4%,绝大多数假阳性结果是因为存在良性肺内淋巴结或非钙化肉芽肿病变。美国梅奥肺癌筛查计划和丹麦肺癌筛查研究也都曾报道,采用LDCT 筛查肺癌可能存在过度诊断的问题。

2012 年5 月《美国医学学会杂志》(JAMA)上发表一篇综述,系统评价了CT 筛查肺癌的优缺点。该文章指出,尽管LDCT 筛查的优点很明确,但也存在一些不可避免的缺点,如多次CT 扫描增加患者的辐射暴露,CT 诊断的假阳性结果潜在过度诊断和过度治疗,以及可能增加患者的心理负担或经济负担等。因此,进一步提高螺旋CT 的分辨率、提高筛查的准确性、降低假阳性带来的系列问题是从技术层面完善肺癌筛查的核心任务。

也有研究将正电子发射计算机体层扫描(PET)与LDCT 联合进行早期肺癌的筛查。尽管这两种技术联合可以显著降低假阳性率、减少不必要的创伤性检查,但显而易见的缺点是高经济成本使得PET 不可能成为临床实践中肺癌筛查的主要技术手段,尤其在中国等低水平医疗保障的国家显然是不可行的。

筛查主体

无论影像学技术如何发展,最终对检测结果进行判断、决定是否进一步实施有创检查或治疗的仍然是“人”。因此,实施肺癌筛查的人员素质对于保障高质量的筛查具有无可替代的作用。

国际肺癌研究协会(IASLC)在关于肺癌筛查的声明指出:未来实施筛查项目的一个关键因素是必须有一支训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队。在这个团队中,不仅要有具有丰富影像诊断学经验的放射科医生,更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科以及影像科等多学科医生的密切合作。这个团队不仅要对LDCT 发现的肺部结节的性质进行准确的判断, 还要针对不同结节的特征提出合理的随访频率和随访时限,更重要的是对采取有创干预的时机以及干预手段做出重要决策。

这些问题关乎筛查的准确性,也关乎筛查带来的卫生经济学问题。同时,筛查团队对结节性质判断的信心以及对待筛查结果的态度,对于患者的心理恐慌程度也有非常重要的影响。为此,专家强调应该建立特定的CT 筛查机构,通过相对固定的、高素质的筛查团队确保筛查的稳定性。但是,目前这种专门的筛查机构在全世界还非常少见。

筛查对象

肺癌筛查中饱受争议的一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题,筛查项目需要巨大的经费。以NLST 研究为例,每320 次LDCT 检查仅能筛查出1 例肺癌,这种巨大的费用支出是惊人的。即使在美国这样的发达国家,开展肺癌筛查也存在卫生经济学效益层面是否可行的争议,更何况在我国。

提高肺癌筛查的卫生经济学效益的一个重要措施就是合理、准确地选择筛查对象,尽量降低“无效筛查”的比例。目前开展或完成的几项大规模筛查研究都选择“高危人群”,但是在不同的研究中,高危人群的定义又不尽相同。

☆ NLST 定义的高危人群:年龄55 ~ 74 岁,吸烟史≥ 30包年,戒烟不超过15 年。

☆ I-ELCAP 定义的高危人群: 年龄≥ 40 岁, 吸烟史≥ 10 包年,戒烟不超过15 年,或有被动吸烟史、职业暴露史(石棉、铍、铀或氡)。

由于肺癌的病因学复杂,加上流行病学数据有限, 医生很难确定不同危险因素作用下肺癌的准确发病率。因此, 也难以准确地定义“ 高危人群”。

此外,目前腺癌越来越常见,很大比例是非吸烟的女性患者,导致这些患者发病的危险因素尚难以界定和量化,这类“高危人群”目前仍未纳入到筛查范围中。显然,单纯以年龄和吸烟状态作为危险因素定义的依据是远远不够的。

因此,确定哪些个体需要接受筛查以及针对不同危险程度的个体制定个体化的筛查频率是亟待解决的问题,也是未来肺癌筛查研究的挑战。

——热点研究——

——2006~2007 年

2006 年, 国际顶尖级杂志《新英格兰医学杂志》曾发表过一项包括美国、日本、欧洲、以色列、中国在内的多中心、前瞻性、非随机的“国际早期肺癌行动计划(International Early LungCancer Action Program,I-ELCAP)” 的结果。该研究高度肯定了LDCT 在肺癌筛查中的作用, 认为LDCT 筛查可减少80 % 肺癌死亡风险。(N Engl JMed. 2006, 355:1763)

次年, 荷兰- 比利时的大型肺癌筛查项目“ N e d e r l a n d s - L e u v e n sL o n g k a n k e r S c r e e n i n g sO N d e r z o e k , N E L S O N研究” 也得出类似的结论。(Int J Cancer. 2007,120:868)

——2011 年

“ 国家肺部筛查试验(National Lung ScreeningTrial,NLST)” 是一项由美国国立癌症研究所发起的多中心、前瞻性、随机对照临床研究。研究结果显示,与标准胸部X 线检查相比, 采用LDCT 对吸烟者进行定期筛查可使肺癌死亡率下降20.0 %。(N Engl J Med. 2011, 365:395)

该结果发表一周后,IASLC 官网站即用英语、法语、日语、韩语等多种语言发布了一份声明,强调肺癌筛查的重要性,鼓励各国开展筛查试验。

——2012 年

2012 年美国第17 届国立综合癌症网络(NCCN)年会也将肺癌筛查作为会议的重要主题, 并且根据NLST 的结果更新了NCCN 肺癌筛查指南,以Ⅰ类证据级别推荐高危人群采用LDCT 进行肺癌筛查。

可以说,NLST 的结果使肺癌筛查迈上了一个新台阶,也再次引发了人们对肺癌筛查的关注和热议。

——2013年

近期,美国癌症学会(ACS) 更新肺癌筛查指南,支持LDCT 用于某些特定高危人群的肺癌筛查。(CA Cancer J Clin.2013 年1 月11 日在线版)

☆ 支持对年龄5 5 ~ 7 4岁、吸烟史≥ 3 0 包年、当前吸烟或过去1 5 年内已戒烟的人群进行肺癌筛查。

☆ 尊重患者个人拒绝筛查的决定, 即使他们属于高危人群。

美国癌症学会Jiemin 等报告的研究显示,通过最新的全国健康调查和2010 年美国人口普查数据以及NLST筛查标准分析,约860 万人,包括520 万男性、340 万女性适合肺癌筛查。若美国符合筛查人群进行全面筛查,每年将共有12 250 例肺癌死亡病例(男性8990 例,女性3260 例)得以避免(Cancer.2013 年2 月25 日在线版)。

NLST 试验估计约有700 万美国人适合接受LDCT 筛查,而该研究估计这一数字为860 万。一些因素可能影响了新的估计数字, 包括使用NLST 报告的筛查效应作为参数来确定可避免肺癌死亡的人数。

加拿大Brock 大学Tammem gi 等开发并验证PLCO(M2012)模型的研究发现, 该模型的使用比NLST 肺癌检测标准的敏感性更佳。(N Engl J Med.2013, 368:728)

NLST 应用肺癌危险因素(如吸烟量≥ 30 包年和戒烟时间<15 年)作为肺癌筛查的入选标准。前列腺、肺、结直肠和卵巢肿瘤筛查研究(PLCO)则根据年龄、教育水平、体质指数、肺癌家族史、是否合并慢性阻塞性肺疾病、既往3 年内胸部放射线接触史、目前吸烟状态、吸烟数量(包年)、吸烟持续时间、戒烟时间等因素建立数学模型。

结语

尽管目前肺癌筛查还存在诸多问题,但LDCT 能够使肺癌死亡率下降20.0%的巨大获益支持医疗机构积极开展肺癌筛查。在不同国家中,肺癌筛查的获益、实施费用以及潜在风险的评估必须建立在该国的经济、文化以及社会背景下,并据此制定符合该国特点的筛查政策以及质控、专业资格认证等具体细则。
 

吴一龙的文章
学科代码:呼吸病学 肿瘤学   关键词:肺癌筛查
来源: 医师报
医师报介绍:《医师报》每周发行10万份以上。其致力于对专科医师的学术支持,以完善医师的知识结构与临床能力;及时报道学科前沿、医师关注的热点医学信息;辟有心血管、肿瘤、感染、神经等多个学科专栏和学术、行业新闻频道。《医师报》的不少编辑、记者拥有医药、新闻和语言学硕士、博士专业背景,确保了将医学信息准确地呈现给读者。 马上访问医师报网站http://www.mdweekly.com.cn/
顶一下(9
发表评论网友评论(0)
    发表评论
    登录后方可发表评论,点击此处登录
    他们推荐了的文章