冠心病变合并外周动脉疾病介入治疗 树立全面诊疗观 综合考虑定方案

需要强调，介入手术治疗解决的只是病变局部的血管问题，无法阻止动脉粥样硬化的发生和发展。戒烟、控制体重、适度运动等生活方式的改变，良好的血压、血脂、血糖控制，他汀、抗血小板药物等严格、规范的药物治疗仍是治疗动脉粥样硬化的基石。




动脉粥样硬化性疾病是一种可累及不同脏器或系统的全身性疾病。冠脉与外周动脉粥样硬化性狭窄因其诸如年龄、高血压、血脂异 常、吸烟、糖尿病、不健康生活方式、肥胖等危险因素相同、病变基础相近，二者共存在临床上颇为常见。随着我国人口老年化进程的加快、临床诊断意识的增强及 影像诊断技术的广泛应用，冠心病合并外周动脉疾病成为日益常见、具有挑战性的临床问题。


冠心病合并颈动脉狭窄     一站式支架置入遵循6原则


对于并存冠心病与颈动脉狭窄的患者，临床治疗策略尚无指南可循。目前有4种干预策略可供选择。

策略一 分期干预，首先干预有临床症状、发生临床事件风险更大的血管。如患者有急性冠脉综合征的表现，则优先行经皮冠脉介入治疗（PCI），再择期干预颈动脉狭 窄。如患者出现如短暂性脑缺血发作等神经症状，则优先行颈动脉支架置入术（CAS）。一项单中心研究按此策略分期行CAS与PCI，干预顺序与间隔视临床 表现而定，结果表明，该方法安全、有效。

策略二 强调优先干预狭窄最严重的血管。

策略三 CAS+PCI。一项单中心、小样本研究对有神经症状的稳定型冠心病患者行CAS后立即行PCI，结果显示，术后脑血管事件、心肌梗死（MI）及死亡发生 率分别为1.5%、1.5%和3.0%。另一小样本研究对患者同时行CAS与PCI，住院期间及术后30 d随访发现，未发生MI、主要脑血管事件和死亡，且不需再次行介入治疗。

策略四 分期手术，先行CAS，再择期行PCI。有研究提示，该方法在高危患者特别是有严重双侧颈动脉狭窄患者中安全、有效；该类患者行冠脉血运重建的卒中发生率 高达20%，可能缘于冠脉血运重建时血压波动，而先行CAS再择期行冠脉血运重建可减小该风险。对于双侧颈动脉狭窄合并冠心病的患者，宜先干预狭窄最严重 一侧的病变，再择期行另一侧CAS，最后再行冠脉血运重建。双侧CAS不宜同时进行，因其可能增加发生脑过度灌注及血液动力学不稳定的风险。
对同时合并冠脉及颈动脉 病变的患者，特别是接受外科血运重建治疗的高危患者，如年龄≥80岁、心功能Ⅲ~Ⅳ级、不稳定型心绞痛、左主干/多支血管病变、左室射血分 数<30％、1个月内发生心肌梗死、严重慢性肺病和严重肾脏病者，一站式颈动脉和冠脉支架置入术具有独特优势。术前应仔细询问患者病史、了解危险因 素、确认合并症，并联合神经内科医生行NIHSS评分，进行风险评估，进而确定手术策略。目前认为，一站式颈动脉和冠脉支架置入术应遵循以下6项原则（表 1）。

                                  


冠心病合并肾动脉狭窄      行血运重建应基于三大目标


肾动脉狭窄症状隐匿，因缺乏典型症状，临床上常较难诊断。冠心病多支病变、高龄和高血压为肾动脉狭窄的独立危险因素。如冠心病患者合并如下临床情况，需高 度警惕合并肾动脉狭窄的可能性：（1）55岁后发病的重度高血压；（2）急进性、恶性或顽固性高血压；（3）不明原因的肾萎缩或两侧肾脏大小相差1.5 cm以上；（4）反复发作、不明原因的肺水肿；（5）不明原因的肾功能不全；（6）服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后新发的肾功能不 全或肾功能恶化；（7）冠状动脉多支血管病变；（8）不明原因的心力衰竭或顽固性心绞痛。

美国心脏病学院和美国心脏学会指南推荐，对存在明显肾动脉狭窄者，基于以下目标时可行血运重建治疗：（1）控制高血压：急进性、恶性或顽固性高血压患者， 单侧肾脏缩小的高血压患者，以及不能耐受药物治疗的高血压患者。（2）保护肾功能：双侧肾动脉狭窄或孤立功能肾者，及单侧肾动脉狭窄伴慢性肾功能不全者。 （3）治疗不明原因的心力衰竭、反复发作的不明原因的肺水肿，以及顽固性或不明原因的不稳定型心绞痛。笔者研究发现，对于双侧肾动脉狭窄、孤立肾肾动脉狭 窄，肾动脉支架置入治疗效果显著，上述状况改善尤为明显。

对冠心病合并肾动脉狭窄患者进行介入干预时，若患者的冠脉病变程度与心绞痛发作频度不相符或确定该患者的心衰、肺水肿与肾动脉狭窄关系明确，可先行肾动脉 狭窄介入治疗，再考虑冠脉病变介入治疗，否则均应先行冠脉病变介入治疗，再行肾动脉狭窄的介入治疗。对病变相对简单、造影剂用量不多的患者，也可一次完成 冠脉与肾动脉狭窄的介入治疗。


冠心病合并下肢动脉狭窄       先行冠脉介入，后行下肢介入


下肢动脉严重狭窄可影响患者下肢血供，造成间歇性跛行，甚至可引起下肢的缺血坏死；腹主动脉、髂动脉、股动脉严重狭窄可给冠心病血运重建造成困难。

随着器械的改进、技术的成熟，介入治疗已成为下肢动脉疾病治疗的重要手段。目前认为，对保守治疗无改善的间歇性跛行患者，如技术可行，介入治疗可作为一线治疗选择。

 因下肢动脉病变本身多不会危及生命，故二者并存且均需行介入治疗时，除非行PCI时其他动脉途径不可用或无法进行，必须经股动脉途径，且所需通过的股动 脉、髂动脉、腹主动脉存在严重狭窄，使导管通过困难甚至PCI无法进行，需先干预该径路的病变，然后行PCI治疗；否则，均应先行冠脉病变介入治疗，然后 再行下肢动脉介入治疗。


冠心病合并其他外周动脉疾病     秉承冠脉介入优先策略


对冠心病合并有症状的椎动脉狭窄主张首选介入治疗，而无症状的狭窄则建议药物治疗；有症状的上肢动脉狭窄首选介入治疗；如冠脉与椎动脉或上肢动脉同时均需行介入治疗，应本着冠脉优先的原则。

结语：

目前国内由于学科的区隔，心血管科医生往往对其他部位动脉粥样硬化性疾病重视不够，其他学科的医生往往专注于处理本学科所面临的血管病变而忽视冠脉病变的 风险，导致成功进行冠脉支架置入的患者不久却发生卒中或面临截肢风险，部分成功进行下肢血运重建的患者却在术后发生MI甚至死亡。作为心血管医生，同时了 解冠脉以外的血管狭窄性疾病对于如何选择治疗至关重要。而其他相关科室的医生，也应该高度重视外周血管病变同时合并心脑血管病变的可能性。

对于累及多血管床病变的动脉粥样硬化患者，首先采取哪种方案治疗需经医生综合考虑、全面评估分析后才能得出结论。如对于冠脉狭窄仅70%的稳定型冠心病患 者，若发现颈动脉明显狭窄且有症状，应首先考虑颈动脉介入治疗；如果无症状、相对稳定的颈动脉斑块患者发现有严重的冠脉病变，首先应考虑PCI治疗；对高 危的双侧肾动脉严重狭窄或孤立肾肾动脉狭窄，即使合并其他血管床的病变，仍应首先行肾动脉介入治疗。

考虑到外周血管疾病患者的主要死亡原因为心脑血管病，因此在行外周病变介入治疗前，应首先评估心脑血管病所带来的风险。介入治疗策略选择前宜行全面评估与 考量。树立动脉粥样硬化诊疗的全面观，发现并首先解决动脉粥样硬化所致多血管床病变中风险最大的病变，再依次解决其他部位血管的病变，对患者临床预后及生 活质量的全面提高具有重要意义。