儿童青少年高血压：关乎全民健康未来

▲重庆医科大学附属儿童医院心脏中心 吴晓云

编者按：国际儿童节定于每年的6 月1 日，它是为了保障世界各国儿童的生存权、保健权、受教育权和抚养权，为了改善儿童的生活，为了反对虐杀儿童和毒害儿童而设立的节日。本期特别设置儿童心血管病、神经、精神、消化、肿瘤等主题，旨在呼吁儿童青少年是国家的未来，社会各界应重视儿童青少年的健康发展，因为“少年富则国富，少年强则国强”。

高血压防治必须从儿童抓起，从小培养健康的生活方式可以有效降低高血压的发病率，是防治儿童高血压的基础，更是提高全民健康水平的根本。

现状 儿童青少年高血压已浮出水面

欧美等国家相关研究显示，高血压、动脉粥样硬化等心血管病的根本起因在儿童时期，血脂异常、肥胖等高危因素在欧美儿童及青少年极为普遍，已成为不容忽视并亟待解决的公共健康问题。

我国北京市曾在2003年针对儿童青少年高血压情况展开了一系列调查，研究表明，在北京7个区县接受检查的2万名18岁以下儿童青少年中，每100名孩子中约9名有高血压，10名孩子有血脂异常。上海市针对11~17岁青少年的调查也显示， 高血压患病率为10%，肥胖和超重是主要的危险因素。更为严峻的是，一项多中心、前瞻性临床研究显示近半数儿童高血压转变为成人高血压，儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例仅不到10%。这些数据触目惊心，并呈逐年持续上升趋势。

鉴于此，美国已于1996年率先发布“儿童青少年高血压防治指南”，并于2004年更新。欧洲心脏病学学会和高血压学会也于2009年共同制定并发布了儿童及青少年高血压的防治指南。

我国2010年“中国高血压防治指南” 关于特殊人群高血压的处理部分也首次提到了儿童青少年高血压问题，表明儿童青少年高血压诊断、评估和治疗方面在医学专业领域已取得了一定的共识。但迄今为止，还并未引起社会，学校，家庭，儿童保健、预防、营养学工作者，儿科、内分泌科及心血管专科医生的足够重视，需要通过各种途径提高社会各界对儿童青少年高脂血症、高血压的知晓度，达到从小娃娃开始预防，早诊断、早治疗。

特点 常见高血压类型迥异

儿童多以继发性高血压为主

继发性高血压的特点是血压升高较明显，可以高血压为首发表现，部分患儿同时具有相应原发疾病的表现，但均无特异性。如小婴儿可以有面色苍白、烦躁不安、喂养困难、多汗、易惊、生长发育迟缓等，较大儿童可诉头晕、头痛、心悸、恶心等不适，严重者可出现呕吐、视物模糊甚至惊厥等高血压危象的表现。

最常见的原发病是慢性肾脏病及先天性肾血管发育异常，其次有主动脉缩窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多综合征、甲状腺功能亢进、阻塞性呼吸暂停综合征、结缔组织疾病及药物因素等。

青少年多发原发性高血压

原发性高血压起病隐匿，发展缓慢，血压呈轻、中度升高，通常为亚临床表现，往往通过体检方能发现，容易漏诊。这部分儿童的高血压主要是由于超重、肥胖、高脂血症等因素导致。

特别需要警惕的是，如果有纯合性家族性高胆固醇血症、Ⅰ型糖尿病家族史，有慢性肾脏疾病、川崎病、慢性炎性疾病、先天性心脏病史，心脏移植及恶性疾病生存者，这部分人群易发生脂质代谢紊乱和高血压，导致动脉粥样硬化发生率显著增加，需要早期、密切监测血脂和血压。

诊断 分级标准明确 切记合理选用袖带

不同年龄、性别、体重及种族的儿童血压标准不一，目前国际上统一采用血压为其所在年龄、性别的第90~95百分位或血压≥120/80 mmHg诊断为正常高值血压，≥第95百分位为高血压，≥第99百分位为严重高血压。目前，可依据2010年我国11余万儿童青少年血压调查数据研制出的中国儿童青少年血压参照标准进行诊断。

选择合适袖带对于准确测量儿童血压至关重要。测量时应保持安静放松状态，尽量坐位测量右上肢血压，保证右上肢得到支撑，肘部与心脏平齐。每名对象需经过≥3次以及不同时间测量的血压水平≥第95百分位方可诊断为高血压。随后要进行高血压程度分级， 第95~ 99 百分位＋5 mm Hg为一级高血压；≥第99 百分位＋5 mm Hg 为二级高血压。因恐惧、紧张、不配合等因素，儿童“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别。

为了应对儿童青少年高血压发病率普遍增高及亚临床表现易被漏诊的状况， 医生需加强儿童青少年高血压管理，提高治疗效果和减少靶器官损害。目前确证提高诊断率和治疗率的有效措施包括七点（表1）。

治疗 尽早制定合理治疗计划

治疗前应对潜在病因、血压程度、靶器官损害程度、是否伴有其他心血管病等进行筛查和评估。预期治疗目标是控制血压、减少靶器官损害。治疗原则是原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至第95百分位以下；合并肾脏疾病、糖尿病或有高血压靶器官损害者，应将血压降至第90百分位以下，以减少对靶器官损害，降低远期发病率。

通过改变生活方式可达到有效降压目标

目前建议：（1）超重或肥胖的患儿必须控制体重。（2）增加户外活动，每天规律进行有氧运动30~60 min。（3）调整饮食结构，形成健康饮食习惯。如减少含糖饮料和高能量零食的摄入；减少脂肪胆固醇的摄入；增加新鲜水果蔬菜、纤维素和不饱和脂肪酸的摄入；限盐及补充钾、钙等微量元素，4~8岁儿童推荐盐摄入量为1.2 g/d，大龄儿童为1.5 g/d。（4）学会调整及释放心理压力，保持良好睡眠习惯。（5）避免吸烟及饮酒。（6）鼓励家庭式参与健康生活方式，可以提高治疗成功率。

注意合并症 谨慎选择治疗药物

如果合并有高血压临床症状、继发性高血压、高血压靶器官损害、糖尿病、非药物治疗6个月后无效等上述1 种及以上情况者，需开始药物治疗。迄今尚无一种通过长期临床验证并获得认可的降压药物批准用于儿童，主要是借鉴成人的经验。

目前认为，噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗儿童青少年高血压安全、有效并具有较好耐受性，推荐用于治疗儿童及青少年高血压。用药原则是从小剂量、单一用药开始，同时兼顾个体化。如果单一药物达到最大推荐剂量仍不能有效控制血压，则需加用第二种药物联合治疗。

需要关注，原发性高血压儿童往往同时存在高脂血症，饮食推荐通过低胆固醇、低饱和脂肪、高植物纤维等健康饮食改善血脂；若饮食结构仍不能达到正常血脂水平者需同时进行调脂治疗，他汀类药物对8岁以上儿童使用安全、有效。继发性高血压还需重视对其原发疾病的治疗。