糖尿病视网膜病筛查需要调整

根据英国一项大规模纵向研究的结果，对间隔1年时间拍摄的2张数字照片进行对比分析，即可确定哪些2型糖尿病患者进展为危及视力性糖尿病视网膜病(STDR)的风险最高。这项研究发表在《糖尿病护理》11月12日在线版上。

这一发现提示，采用数字照片进行筛查或许有助于区分需要严密随访的进展性视网膜病患者和稳定性轻症或无视网膜病患者。现行指南推荐的每年视网膜病筛查，对于后者而言可能过于频繁。

英国Cheltenham总医院Gloucestershire糖尿病视网膜病研究组的Irene Stratton及其同事对2005~2010年期间参加国家健康服务糖尿病眼筛查计划的31,329名2型糖尿病患者进行了分析。14,554例患者在连续2次年度筛查中均未发现糖尿病视网膜病证据，或仅发现轻度非增生性糖尿病视网膜病(NPDR)，而且在此之后又接受了至少1次可分级的照相检查。

筛查方法为：在对每只眼扩瞳之后，采用2个标准45度域(分别以黄斑和视神经盘为中心)拍摄数字彩色照片。由经过培训的评估者判断糖尿病视网膜病是否存在和严重程度。

结果显示，病情最轻组包括7,246例患者，他们在2次筛查中均未发现糖尿病视网膜病。这2次筛查的中位间隔时间为13.5个月(12.0~15.2个月)。在此后中位随访2.8年期间(1.3~3.3年)，120例患者进展为STDR，相当于年进展率为0.7%。

有1,778例患者在首次筛查时无糖尿病视网膜病，但在第二次筛查时已进展为轻度NPDR。其中80例患者此后进展为STDR，相当于年进展率为1.9%，相对于病情最轻组的危险比(HR)为2.9[95%置信区间(CI)，2.2~3.8]。

在病情最重组包含1,159例患者，他们在2次筛查中均有轻度NPDR。其中299例患者在随访期间进展为STDR，相当于年进展率为11%，相对于病情最轻组的HR为18.2[95% CI，14.7~22.5]。

研究者表示：“虽然我们多年来诊治了很多糖尿病视网膜病患者，并且已经知道视网膜轻度病变也很重要，但仍然对高达18.2的危险比感到惊讶。”

尽管这项研究并未确定对于低危患者的最合理筛查频率，但既往一项研究提示，对于血糖和血压均控制良好的患者，每2~3年筛查1次视网膜病可能是合理的。“本项研究还显示，有一部分患者的风险非常高，因此应当更积极鼓励他们接受更频繁的视网膜病筛查。”

不过，威斯康辛大学眼科与视科学系的Ronald Klein博士则认为，应当谨慎地将上述研究结果外推至其他情况。“在决定筛查频率方面，照片判读者的经验和能力非常重要，然而并不是所有人都具备足够的经验。” Klein博士参与了正在进行中的威斯康辛糖尿病视网膜病流行病学研究。此外，他认为在将上述研究结果应用于临床之前，有必要先开展随机试验以评估结局。

Klein博士的最大顾虑在于，很多糖尿病患者根本就没有接受过视网膜病筛查，或者只筛查1次就再也不复诊了。他注意到，上述研究中受试者的脱落率很高：在初始参加筛查登记的31,329例患者中，有4,599例没有接受任何筛查，4,424例在首次筛查后未再复诊，另有3,619例没有接受随访筛查。他强调称，这才是当前最亟待解决的问题。

Stratton从诺和诺德获得了讲课费，一名合著者披露称接受了阿斯利康、武田、礼来和诺华提供的咨询费和(或)研究支持。另一名合著者和Klein博士声称无相关利益冲突。

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