急性冠脉综合征危险分层与介入时机应个体化

危险评分指标各有千秋

ACS 的风险像一柄双刃剑，既有缺血导致的心血管事件，包括死亡和再发心肌梗死；也有出血导致的胃肠道及其他重要器官出血。大量研究表明，缺血、出血对ACS 患者的影响同样重要。针对缺血的现有的危险分层主要有TIMI 积分GRACE 积分和PURSUIT 积分等。

TIMI 积分 有7 项单一指标，每项1 分，优点是简单易行，缺点是没有定量每项指标的权重程度，每项指标的分数也无差别（表1）。

GRACE 积分 优点在于对每项指标均进行危险分层， 缺点是稍欠科学性，以血压为例， 收缩压为120~139 mm Hg 时（1 mmHg=0.133 kPa），积分为37 分；而收缩压＞200 mm Hg时，积分为0 分。其他一些指标在分数分配上是否恰当，也值得商榷（表2）。

PURSUIT 积分 以年龄为主要参考指标，男性1 分，女性不积分，这样分类，其科学性也颇值得探讨。

CRUSADE 积分 CRUSADE 研究组在1 4 万人的注册研究里，分析了收缩压与预后的关系，对GRACE 的积分提出质疑。研究发现，血压过低或过高（＞ 180 mmHg）均增加死亡率，并且提出了针对出血风险的新积分，包括最初的血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、血管病、收缩压和入院时即存在心衰等8 个指标（表3）。Merhran 等人也提出一个稍加改良的出血预测指标，包括7 项指标，如高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、ST/ 非ST 段抬高型急性心肌梗死、GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体阻滞剂+ 肝素或比伐卢定+ 肝素。

从这些预测因素中可以看出，除了临床心电图或心肌缺血标志物是缺血性的评分标准外，其他的临床指标， 缺血、出血两个不同方向，预测指标几乎完全相同。

急性冠脉综合征（ACS）治疗，早在十几年前临床已经认识到进行危险度分层十分重要，然而，是否所有医院都采用危险评分，以决定患者采取早期介入或非介入治疗？显然并非如此。

多指标预测价值胜于单一积分

aVR 导联ST 段抬高更有预测价值 近年一些研究发现， 有些单一的生化指标， 如aVR 导联ST 段抬高等也有较好的预测价值。Szymanski 等观察了连续205例非ST 段抬高型心肌梗死患者，其中，114 例为aVR 导联ST 抬高0.5 mm 以上者。所有患者按照TIMI 积分，分为低， 中， 高危三组， 结果显示，aVR 导联ST 段抬高是30 d 死亡率的独立的强预测因子，18 例死亡患者中，16例存在aVR 导联ST 段波抬高，且死亡与抬高幅度呈正相关， 在无aVR 导联ST 段抬高的91例中，仅2 例死亡因此，该指标较TIMI 积分预测预后价值可能更佳。

与GRACE 积分相比，BNP 预测能力更强 对脑钠肽（BNP） 的研究也有类似发现。在449 例连续ACS 患者中， 观GRACE 积分与床边BNP 的水平， 结果发现，对十个月后的全因死亡与再发ACS 或心衰， BNP 与GRACE 积分均有预测价值，而BNP 预测能力更强， 但BNP 并没有被列入上述任何一个评分体系。

这些结果都提示，如果要让临床能更多地根据危险评分积分指导临床，将一些重要的指标结合在一起，可能更有价值。

介入时机选择应个体化评估

患者从最初就诊直至出院，其临床情况呈动态演变，危险分层也是一个连续的过程。随着干预手段的介入，出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估主要是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或介入治疗），并初步评估早期预后。

第一，对高危非ST 段抬高型ACS 患者主张于症状发生最初72 h 内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况行血运重建治疗。

第二，当患者有血清肌钙蛋白（cTn） 或心电图ST-T改变， 同时伴有糖尿病、肾功能不全（eGFR 60ml/min/1.73m2）、心功能减退、梗死后早期心绞痛、近期经皮冠脉介入治疗、既往冠脉搭桥史和中至高GRACE 危险积分等因素时，适用于积极早期介入干预。

第三，对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心衰、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急冠脉造影（＜ 2 h）。

第四，对GRACE 积分＞140 合并cTn 或ST-T 波变化的高危患者，推荐早期( ＜ 24 h）侵入性策略。ISAR-COOL 试验将410例不稳定胸痛和心电图ST 段压低或cTn 增高的非ST 段抬高型ACS 患者，随机分为抗栓治疗后6 h 或3~5 d，进行冠脉造影，随访30 d 发现，早期造影组患者的一级终点死亡或大块心肌梗死较延迟组显著减低。

Fox 等对3 项随机临床试验的meta 分析指出，非ST 段抬高型ACS 患者早期介入治疗较选择性介入治疗明显降低死亡、心肌梗死发生率，高危患者的疗效更佳。同样，GRACE积分＞ 140 的非ST 段抬高型ACS 患者，早期介入治疗使主要心肌缺血终点发生率明显减低（从21.0% 降至13.3%），而GRACE 积分＜ 140 者， 早期介入与延迟介入的主要终点发生率相似。

目前，从症状至介入治疗的最佳时间对非ST 段抬高型ACS 患者预后的作用研究尚少。ACUITY 试验结果表明，从症状发生至介入治疗之间延迟＞24 h 是30 d 和1 年死亡率的预测因素, 特别是高危患者。这提示，对非ST 段抬高型ACS患者急诊冠脉造影和根据病变决定血运重建策略十分重要。

ABOARD 试验对353 例不稳定心肌缺血症状、心电图改变和肌钙蛋白增高的非ST段抬高型ACS 患者，随机分为即刻（＜70 min）和延迟（平均21 h）冠脉造影和血运重建组。即刻冠脉造影和血运重建组主要终点（高峰cTnI）降低，但次终点无显著差异。对Optima 和Aboard 研究的meta分析发现，对高危非ST 段抬高型ACS 患者，过早( ＜ 3 h)进行介入治疗反而有害；而12 h 内、12~24 h、24~48 h 三个时间段内介入治疗的效果无显著性差异，但均优于48 h 以上进行介入治疗。