长期调脂是手段，安全获益是目的

新指南强调危险分层 明确干预靶点

研究表明， 总胆固醇（TC） 和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 是最重要的心血管终点事件的血脂预测指标。一系列研究证实， 他汀类药物不仅能显著降低TC 和LDL-C， 并能显著降低新发和再发心血管终点事件的相对风险约30%。临床上， 对已经明确的冠心病患者或其他心血管高危患者， 至少应将LDL-C 降至< 2.6 mmol/L。

2011 年6 月，“欧洲心脏学会/ 欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS） 血脂异常管理指南”公布，重点指出应根据危险分层选择治疗策略，干预靶点应多样化（表1）。

调脂形势依然严峻 他汀安全性成为中断调脂治疗的主因

2011 年，欧洲心脏病学会年会上公布的PURE 研究纳入17 个经济发展程度不同国家的153 996 例35~70 岁的受试者，我国纳入4.6 万余例患者。结果表明，高收入国家患者中未接受任何药物治疗者仅占11.2％，而中上等、中下等、低收入国家中依次为45.1 ％、69.3 ％ 与80.2％。其中，仅有14.6% 的患者服用他汀类药物，显著低于其他药物；而在低收入国家中他汀类药物的使用率更低，仅为5.2%。

2 0 1 1 年1 1 月，《T h eLancet》杂志发表了HPS 研究后续6 年随访结果显示，他汀治疗带来的生存获益在11 年随访期间依然持续存在。显然, 他汀降低主要心血管事件的获益是累积的，应坚持长期调脂治疗。2011版 “ESC/EAS 血脂异常管理指南”指出，超过1/3 的患者在1年内停止调脂治疗，他汀的耐受性是这些患者不能长期调脂并从中充分获益的主要原因。

肝功能损害

目前临床认为，转氨酶升高≥ 3 倍正常上限（ULN）应停用他汀治疗；达到 1 ～ 3倍ULN 的患者宜减量或选择转换其他他汀。需要强调，孤立性肝源性转氨酶升高不等于肝脏损害。

2010 年， 发表在《The Lancet》杂志的GREACE 研究入选1600 例冠心病患者，结果表明，无论肝功能是否正常，接受他汀治疗者不良心血管事件发生率均显著低于未接受他汀治疗者，而这一获益在肝功能异常者更为显著。

肌肉损害

2010 年，FDA 和SFDA 相继对辛伐他汀肌肉安全性提出警告：对于所有刚开始使用辛伐他汀或正增加辛伐他汀剂量的患者，应被告之有发生横纹肌溶解症的风险。

为预防他汀肌病不良反应， 目前临床推荐： 肌病易感人群要测定基线肌酸激酶（CK），非肌病易感人群不需
测定；服用他汀治疗后，注意监测患者有无肌痛、肌无力等肌肉症状；有肌肉症状者监测CK，无症状者无需监测；CK＜ 5 倍ULN 无需换药， 可酌情继续原剂量或减量；CK ＞5 倍ULN 应停用原他汀，权衡风险与获益后考虑换用低剂量其他他汀治疗。

他汀不耐受：红曲是最佳的替代选择

美国费城大学医学院StevenC. Halbert 进行的研究入选43 例血脂异常患者（均曾因肌痛停用他汀），随机分为服用红曲制剂（2400 mg，bid）或普伐他汀（20mg，bid） 组， 治疗12 周。结果表明，红曲制剂组和普伐他汀组因肌痛的停药发生率分别为5% 和9%，LDL-C 降低幅度分别为30% 和27%。

另一美国学者进行的研究发现，红曲对于不耐受他汀者而言，是一种很好的替代品。该研究纳入62 例高脂血症患者（均曾因肌痛停用他汀），随机分入治疗组（红曲制剂，1800 mg）和安慰剂组。治疗12 周后发现，治疗组LDL-C 和T C 显著降低。

血脂康独有我国人群长期使用的循证证据

CCSPS 是全球首次在东方人群进行的调脂治疗对冠心病二级预防的研究，共入选心肌梗死患者4870 例，平均随访4 年。结果显示，与安慰剂组相比，常规剂量血脂康可使冠心病事件风险降低45.1%，其中老年或合并高血压、糖尿病的高危人群获益更大。CCSPS 研究中无1 例CK ≥ 5 倍ULN 的病例，也无1例发生横纹肌溶解症。实验室安全指标两组间无统计学差异。

2011 年12 月， 阜外心血管病医院李建军教授等针对CCSPS 开展的一项亚组分析发表在《International Journal ofCardiology》。结果显示，对于陈旧性心肌梗死患者，无论基线肝功能是否异常，与安慰剂相比，血脂康长期治疗均可显著降低心血管事件风险。该研究入选了CCSPS 研究中的820 例非特异性轻至中度肝功能异常（肝酶升高＜ 3 倍ULN）的患者。结果显示，肝功能正常患者中，血脂康组心血管事件风险降低40.1%；在肝功能异常者中，血脂康组心血管事件发生风险降低76.3%，显然血脂康的心血管获益大于其在肝酶正常患者中的获益（图1）。另外，与安慰剂组相比，血脂康组的TC、TG、LDL-C水平均显著降低。

2010 年12 月，阜外心血管病医院寇文镕教授等发表在《中国循环杂志》的“CCSPS 亚组分析——血脂康明显降低癌症风险”的结果显示，与安慰剂组相比，长期应用血脂康使癌症事件与死亡的相对风险分别降低42.4% 和57.4%，差异均有统计学意义。

细细追寻，血脂康主要成分来源于特制红曲，富含多种天然他汀、异黄酮、甾醇、20种氨基酸、不饱和脂肪酸、镁、硒等有效成分，因此具有调脂、抗动脉粥样硬化、改善胰岛素抵抗、抑制肿瘤等多种作用。

观点

我国面临的首要问题是使危险人群尽早、广泛地进行调脂治疗，应从安全性和个性化治疗两方面综合考量，并应当充分重视中国本土循证医学证据的临床指导意义。

首先需要强调，他汀治疗整体上是有效、安全的。对于血脂基线水平高、心血管高危患者，推荐应用强效他汀；对于血脂基线水平不高、老年、需要长期调脂以及对其他他汀不能耐受的患者，推荐血脂康治疗。之所以推荐血脂康，是因为首先其含有明确的他汀成分，通过多种天然成分来发挥综合作用；其次，多年临床应用证实了血脂康的安全性；最后，血脂康有设计严谨的大型循证医学证据（CCSPS 研究）。相信血脂康在心血管一级预防上肯定能大有所为。
 

他汀经过多年的研究和进展，临床安全性相对较高。研究表明，坚持他汀长期治疗才能使心血管持续获益。他汀不耐受是造成患者不能坚持治疗的主要原因。国外研究显示，红曲是他汀不耐受的替代选择。CCSPS 事后研究也证实，肝功能受损人群可能更多获益。

事实上，血脂康是红曲来源的天然他汀，具有良好的调脂及抗动脉粥样硬化作用。通过CCSPS 研究结果及多年应用实践，证实了长期应用常规剂量的血脂康的不良反应少，安全性高，因此尤其适合中长期调脂治疗。未来希望血脂康可加大剂量进行相关研究；建议改良剂型如将胶囊改为片剂，则更方便患者，增加治疗依从性。