STEMI最佳救治的“九点提示”

直接PCI成功救治ST段抬高型心肌梗死1例，总缺血时间仅80 min
STEMI最佳救治的“九点提示”

病情摘要

主诉 男性，64岁。某日上午10时，工作中突发“胸痛”，呼叫“120”急救系统后，于10时50分送至医院急诊室。

现病史 入院查体BP 110/70 mmHg, HR 80次/分。就诊中患者突发室性心动过速，随后发生室颤，及时除颤后转复为窦律。转复后心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，V1~5导联和Ⅰ、avL导联ST段压低（图1）。

既往史 高血压病史10年。无糖尿病，无高脂血症。无明确家族史。无吸烟史。

辅助检查 生化检查示：肌酐84 μmmol/L，Cl- 107.6 mmol/L，K+ 3.50 mmol/L，Na+ 138.4 mmol/L，血糖6.68 mmol/L。血脂检查： CHO 3.25 mmol/L，LDL-C 1.96 mmol/L；心肌损伤标记物：MYO 44.6 ng/ml，CK-MB 1.5 ng/ml，TnI<0.05 ng/ml。

入院诊断 冠心病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

诊治过程 获得知情同意后，患者于上午11时05分转运至导管室行直接经皮冠脉介入治疗（PCI），术前嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg。

冠脉血管造影示左前降支（LAD）中段90%狭窄，左回旋支（LCX）粗大钝缘支（OM）完全闭塞（图2）；右冠状动脉（RCA）细小，正常。在与患者及其亲属交待冠脉造影结果的同时，经静脉持续滴注血小板糖蛋白（GP）Ⅱ/bⅢa受体拮抗剂。手术采用经股动脉途径，选用6F EBU 3.5导引导管，将BMW导丝送至OM远端，当导丝通过闭塞段后，OM血流已恢复至TIMI 2级。遂应用抽栓导管（Thrombuster Ⅱ）对OM闭塞段反复抽栓3次，抽出大量红色血栓，OM血流即恢复TIMI 3级。11时20分，患者发生持续性室性心动过速，经静脉推注利多卡因后转为窦律。随后置入3.5×28 mm昔瑞莫司药物洗脱支架（SES）1枚。术后即刻冠脉造影示支架膨胀良好，OM血流TIMI 3级（图3）。PCI术后即刻心电图提示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段已回落至基线。该患者的总缺血时间（即自症状发作至球囊扩张时间）为80 min，其中，进门至球囊扩张时间仅为30 min。

                                        

PCI后，患者转入心脏监护病房（CCU），维持低分子肝素（依诺肝素）皮下注射，并服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂药物（阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（比索洛尔）、血管紧张素转化酶抑制剂（培哚普利）等。5 d后行超声心动图检查提示，室壁运动正常，左室射血分数（LVEF）为61%。6 d后，再针对LAD经桡动脉行择期PCI。术中血管内超声（IVUS）检查示LAD中段为长段心肌桥（图4A），近中段90%狭窄处为显著狭窄，伴有大量超声信号衰减斑块（Attenuated Plaque，图4B），近段仍有明显斑块负荷（图4C）。基于IVUS结果，于前降支近端置入4.0×29 mm SES支架1枚。PCI术后LAD冠脉造影结果满意（图5A），IVUS提示支架贴壁及膨胀良好（图5B）。

           

术后8个月随访时，患者坚持双联抗血小板治疗及冠心病二级预防。患者无胸部不适，冠脉造影示LAD及LCX支架均未见再狭窄等情况。

STEMI救治的关键点

1、STEMI治疗的核心问题是如何缩短患者症状发作至球囊扩张时间，而在抵达医院后，其关键点是缩短进门至球囊扩张时间，因为及早再灌注可显著降低患者住院死亡率、改善患者长期预后。

2、如果条件允许，STEMI患者应首选被转运至有能力完成直接PCI的医院。

3、准备接受直接PCI的STEMI患者，应尽早口服负荷剂量氯吡格雷等药物。如果患者无出血高危因素，直接PCI术前应静脉滴注GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

4、直接PCI术中，应强调血管抽吸导管的应用，而且针对血栓应当反复抽吸。此治疗方法可以显著减少血栓负荷和术中无复流发生。

5、STEMI患者置入药物洗脱支架（DES）还是金属裸支架（BMS）仍存在争论，但是，已有较多证据显示，置入DES患者的心脏不良事件发生率较低。考虑到中国国情，本着“救急、救命”的原则，置入价格相对低廉的BMS仍具有积极实践意义。

6、当STEMI患者出现恶性室性心律失常时，及时识别和治疗非常重要。

7、直接PCI应坚持“只干预罪犯动脉”原则。

8、对于择期PCI，如有条件，可在IVUS指导下进行。IVUS对于判断病变程度和长度、斑块性质、识别心肌桥等起重要作用，对于评价支架置入后的膨胀和贴壁亦非常重要。

9、心肌梗死患者应坚持长期冠心病二级预防治疗，建立严密的随访机制。对于PCI术后患者服用双联抗血小板治疗的时限问题，目前仍无定论。2011年ACC/AHA指南有关PCI的最新推荐，双联抗血小板治疗应至少12个月。