终点事件获益从保护血管功能开始
动脉血管结构和功能性病变是高血压靶器官损害及终末期并发症的共同病理学基础。尽早发现动脉血管结构变化和功能病变并及时进行有效干预,对于预防高血压所致严重心脑血管疾病极为重要,而合理应用降压药物是保护血管功能、保护靶器官的有效手段。基于此,《降压治疗保护血管功能中国专家共识》讨论会顺利召开。讨论会由北京大学人民医院胡大一和中日友好医院杨文英两位教授主持,上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授阐述了共识的撰写思路;北京大学人民医院孙宁玲教授、中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授和首都医科大学附属友谊医院刘文虎教授,则从高血压合并不同靶器官损害的角度阐述了肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS)阻滞剂对于血管保护的相关证据。
无论是糖尿病、高血压、肥胖,还是吸烟,最终损坏的都是血管。大血管所致的心肌梗死和卒中是心脑血管疾病、糖尿病以及其他代谢性疾病致残致死最重要的原因。保护好血管就是预防心脑血管病并发症。
——北京大学人民医院 胡大一
良好的血压控制可保护血管功能
▲ 上海交通大学医学院附属瑞金医院 王继光
对于心血管病的防治,应采取针对各种危险因素的全方位防控,其中对于高血压患者而言最有效的治疗手段是降压。然而,尽管血压可预测心脑血管并发症,但却无法确切评估治疗过程中心血管病变的进展情况。
血管病变是靶器官损害及终末期并发症的共同病理学基础。因此,近年来在控制血压等危险因素的同时,也开始关注并直接观察血管结构与功能的变化,用以评估降压疗效。
多种测量手段全面检测血管功能
血管功能的检测方法中,脉搏波传导速度(PWV)能很好地反映大动脉僵硬度,是评价主动脉硬度的经典指标,并可独立预测心脑血管事件的发生和死亡。
相关研究显示,能反映整个动脉系统总体弹性的反射波增强指数(AI)同样是独立的心血管危险因素,能预测心脑血管事件的发生和死亡。
此外,内皮细胞功能不全、凋亡过度在动脉粥样硬化斑块形成及破裂中发挥重要作用,与心血管病的发生及死亡相关。相关指标血流介导的血管舒张功能(FMD)能反映血管扩张能力,对观察早期内皮病变、判断疗效、量化心血管风险、评估预后等具有较大价值。
各类降压药物血管保护作用有别
动脉血管结构与功能的检测有助于选择降压药物,更大程度保护心血管。既往研究已显现出不同降压药物在改善血管结构和功能上的差异:与其他药物相比,RAAS 阻滞剂通过降压带来的PWV 和血管弹性功能的改善更为显著;与钙拮抗剂等药物相比,RAAS 阻滞剂培哚普利具有更明显改善血管内皮功能的作用,显著改善FMD(图1)
血管功能受多种因素影响。RAAS 是联系心血管事件链的桥梁,组织RAAS 过度激活引起的内皮功能失调和氧化应激是心血管病发生发展的关键。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)则通过抑RAAS 发挥改善血管内皮、保护靶器官的作用。
可见,评估血管功能指标、制定能够保护血管的治疗策略对于心血管病的防治具有重要意义。
高血压患者:血管保护兼顾降压与事件获益
▲ 北京大学人民医院 孙宁玲
对高血压患者来说,降压药物的血管保护作用,最终体现为心血管死亡和全因死亡等终点事件的降低。无论是从机制还是循证医学角度,RAAS阻滞剂的血管保护作用都已经得到充分证实。那么,这种血管保护作用能否转化为临床事件的减少?
2011 年,欧洲心脏病学会(ESC)年会上发表的最新的高血压人群的meta 分析,纳入了19 项RAAS 阻滞剂相关研究, 包括7 项ACEI 的研究和12 项血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)的研究。结果显示,在降低全因死亡率方面,ARB组结果无统计学意义,且相互之间无差异;ACEI 总体可降低全因死亡率6(P=0.007)。
进一步分析发现,这种作用主要来源于培哚普利,其在降低全因死亡率方面, 相关的三项研究结果有着显著的一致性。ADVANCE、ASCOT、HYVET 研究显示,培哚普利可降低全因死亡率高达13%(P< 0.001),其在改善终点事件风险上有卓越疗效(图2)。可见,培哚普利的终点获益来自于与RAAS 及抗凋亡因子缓激肽(BK)等多个系统密切相关的血管保护作用。
而最新发表的一项meta 分析显示,ARB 降压同时未降低全因死亡率和心肌梗死风险。
高血压合并糖尿病患者:降压与保护血管相得益彰
▲ 中山大学孙逸仙纪念医院 李焱
大血管及微血管并发症严重影响糖尿病患者预后,在糖尿病患者早期即可发生血管病变。因此对于合并高血压的糖尿病患者,血管病变的早期防治更为重要。对于这部分患者而言,降压药物的选择不仅要考虑到
降压疗效,还需要考虑对于大血管及微血管的保护作用。
多项研究显示,RAAS 抑制剂在改善胰岛素抵抗,降低糖尿病患者血管并发症等方面具有一定功效。而培哚普利降低大血管事件的作用也得到ADVANCE 研究的证实。
高血压合并CKD 患者:降压同时改善蛋白尿
▲ 首都医科大学附属北京友谊医院 刘文虎
慢性肾脏病(CKD) 进展过程中,蛋白尿的出现和估算肾小球滤过率(eGFR) 水平的下降是肾脏血管损害的标志。高血压合并CKD 患者的治疗目的除了降压,还需要缓解蛋白尿、延缓疾病进展。因此,对于这部分患者应用降压并同时能保护血管的药物就更为适宜。
一项发表在《美国心脏病学杂志》上的meta 分析结果显示,相较于其他降压药物,RAAS 阻滞剂更有利于降低CKD 患者的心血管终点事件。相关指南建议,CKD 合并高血压患者降压治疗首选RAAS阻滞剂。其中,培哚普利显著改善蛋白尿同时显著降低终点事件发生率的作用也得到研究证实。
RAAS 阻滞剂培哚普利:不同高血压人群保护血管之优选
对于高血压患者而言,降低血压、保护血管是减少心脑血管并发症的基本措施。而不同的血管功能检测手段,不仅有利于早期干预,还可对降压药物的选择有一定帮助。正如上述专家所言,RAAS 阻滞剂对血管内皮功能、血管弹性功能等均可带来获益,其中培哚普利是能显著降低高血压患者全因死亡率的RAAS 阻滞剂。基于培哚普利的多种途径改善血管功能的效能,对于单纯高血压、高血压合并糖尿病或CKD 患者不失为优选药物,尤为重要的是,这种保护作用可降低终点事件的发生。
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来源: 医师报
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