剖宫产瘢痕部位妊娠——复旦大学附属妇产科医院病例
2009-08-30 01:35 点击次数:3548发表评论
复旦大学附属妇产科医院计划生育科主任 黄紫蓉 教授
患者，女性，28岁，因外院中期妊娠引产后40余日阴道流血不止收入院。患者13岁初潮，月经规则（5/30天），量中，无痛经。26岁结婚，1年多以前足月剖宫产一次。产后月经规则，未避孕。LMP2006-9-10、2006-10-10、2006-11-10、2006-12-10均出现少量见红，未治疗，均于7天后血自止，期间无腹痛，有恶心等早孕反应。
患者2007年1月查B超提示“宫内妊娠”，诊断中期妊娠于2007-1-8行息隐配伍米索药物流产，服米非司酮2天后第3天口服米索3次（6点、9点、次日9点），见少量阴道流血，未见胎儿排出，B超提示胎心（－）。2007-1-13予利凡诺羊膜腔内注射引产， 2007-1-17因引产失败行钳刮术，钳出胎儿后出血活跃，停止手术。共出血1,000ml+，予输血1,600ml。术后查血β-HCG 10,000mIU/ml左右（具体不详）；超声检查：胎盘残留。2007-1-20行MTX75mg肌注1次，复查血β-HCG 7,000mIU/ml左右。给出院随访。
出院后2007-2-6查血β-HCG 1,108mIU/ml，2007-2-13 480mIU/ml。出血时多时少，B超提示宫腔占位，胎盘植入可能。于2007-3-8转院，血β-HCG 39mIU/ml；B 超提示“宫腔下段剖宫产切口处混合占位85mm×76mm×56mm，局部血供较丰富。诊断：切口妊娠、中孕引产钳刮术后，胎盘残留。
入院查B超：颈管及宫腔下段见中低回声区：88mm×68mm×65mm，前缘与前壁剖宫产切口分界不清，达浆膜面并突向膀胱腔，彩色血流短条状：PI=0.78；RI＝0.52。颈管及宫腔下段混合结构，血供较丰富，种植于子宫前壁切口处。宫腔积液。血β-HCG 29.72mIU/ml。血Hb 11.6g，肝、肾功能、心电图均正常。宫腔分泌物培养物无细菌生长。
于2007-3-10明胶屑子宫动脉栓塞术，同时局部灌注MTX 200mg及抗生素。术后复查B超；颈管及宫腔下段混合结构84mm×85mm×78mm，血供较丰富，种植于子宫前壁切口处。考虑血供丰富，继续观察。
2007-3-20血β-HCG 1.62mIU/ml。2007-3-22：B超：颈管及宫腔下段见中低回声区有所缩小75mm×76mm×64 mm，彩色血流短条状：PI=1.04； RI=0.64，血供较前好转。
于2007-3-23在超声监护下钳刮术，术中探宫腔深12.5cm，术中钳出部分组织物后出血明显活跃，予促宫缩治疗后出血仍活跃，即刻予宫腔填塞纱条压迫止血再次行子宫动脉栓塞术。术中共出血150ml。24h后取纱条，手术顺利，出血少。
1周后B超示颈管及宫腔下段见中低回声区较前缩小71mm×66mm×65mm，彩色血流短条状：PI＝1.0；RI＝0.65。考虑肿块有缩小，局部血供有改善，继续观察。
2007-4-1起阴道流血增多，略大于经量，经全院专家会诊后，在全麻加连硬外麻醉下行局部病灶切除术加切口修补术，术中见子宫孕2月大小，形状不规则，左前壁下段隆起，表面紫蓝色，子宫前壁下段与膀胱粘连致密，双侧附件无特殊发现。进宫腔后夹取并刮出坏死机化组织共约150ml。刮出物有异味，行宫腔培养。组织送病理。术中出血1,500ml，输血1,000ml。手术宫腔内容物培养：普通变形杆菌。术后给抗生素治疗。术后6天体温正常，局部伤口少量渗液，给局部治疗，术后13天拆线，愈合良好，半月后阴道流血逐渐停止。术后病理报告为“高度退化绒毛及蜕膜组织”。
3周后复查B超：子宫峡部近切口处低回声区28mm×22mm×14mm，彩色血流不明显。再次宫腔内容物培养：大肠埃希菌。予口服呋喃妥因治疗。
患者术后恢复良好，一般可，体温平，腹部切口，无阴道流血。予出院门诊随访。
剖宫产瘢痕部位妊娠治疗方法？
剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗方式主要包括药物治疗、介入治疗及手术治疗。药物治疗包括氨甲蝶呤(MTX) 、5-氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮(Ru468)、天花粉等。介入治疗采用子宫动脉药物注射联合栓塞治疗。在杀死胚胎减少种植部位血供以后再行清宫术，通常能够取得较好的治疗效果。手术治疗包括清宫术、子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术以及子宫全切术。
剖宫产瘢痕部位妊娠诊断标准？
剖宫产瘢痕部位妊娠诊断主要依据以下标准：①患者有停经或阴道出血病史。②尿HCG阳性，血β-HCG升高。③B超检查宫腔或宫颈管内未见妊娠证据，娠妊囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位；子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织。
述 评
随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（简称CSP）逐年增加。目前CSP的发生率及发病机制尚不清楚。CSP的主要临床症状是出血与腹痛。无子宫破裂时体检表现一般不典型。如果存在子宫先兆破裂，子宫可有触痛。阴道超声是CSP诊断的首要工具。迄今为止，大部分的CSP是通过经阴道超声检查明确胚囊与切口的关系。彩色多普勒可显示胚囊周围滋养细胞的血流、滋养细胞周围的血管网血流的类型。由于大部分的CSP是个案报道或小样本病例报道，到目前为止没有一个统一的治疗方案。CSP的治疗原则：是杀胚取胎和保留生育功能。因为早期妊娠时胚胎柔软和脆弱，胎盘床的血供、胎盘植入的深度以及膀胱浸润的风险均少于中期妊娠，因而早期终止妊娠可减少子宫破裂及大出血甚至于危及生命的并发症。治疗方法还是根据孕齢、胚胎存活力以及肌层缺乏的情况和临床症状决定。
该病例已婚，有剖宫产病史。LMP 2008-9-16，以后连续3个月月经期有出血，但经量比平时少，实为CSP的早期临床症状，而误认为月经。直至2009年1月初经超声检查发现已经为中期妊娠。由于对CSP认识不足，因此超声检查未注意胚胎种植与剖宫产切口之间的关系。而直接行药物流产、利凡诺羊膜腔引产及钳刮术，以至于胎儿娩出后大出血，即刻停止手术。以后阴道流血不止持续1月余，上我院门诊超声检查显示：宫腔下段剖宫产切口处混合占位85mm×76mm 56mm，达浆膜面并突向膀胱腔，局部彩色血流短条状PI＝0.78； RI＝0.52，血供丰富。根据病史及阴道超声检查可以确诊CSP。
CSP的治疗方法目前文献报道有药物保守治疗及手术治疗，最常用的药物是MTX治疗。但是适应于血β-HCG水平低（<5,000mIU/ml），血压动力学稳定、孕周<8周，CSP与膀胱之间还存在比较薄的肌层。此患者MTX治疗后虽然β-HCG下降至正常，但由于妊娠月份较大，胎盘面积大，植入深。胎盘与膀胱之间的肌层几乎缺乏，周围血供丰富，动-静瘘形成。药物治疗不能达到效果，以至于出血不止时多时少。
用刮宫作为首选来处理CSP,国外文献报道要么不成功，要么引起并发症，70%需要外科干预（12/17）。目前国内已有报道为了预防刮宫引起大出血，手术前行子宫动脉栓塞术，取得很好的效果。但对于妊娠月份较大的栓塞效果如何,国、内外几乎没有报道。本案例两次子宫动脉栓塞术效果均不好，手术后血液动力学改变不明显，最后采用剖腹手术治疗取得成功，即将病灶广泛切除，完全取胎修复瘢痕。一些作者认为，此手术优点：β-HCG恢复迅速，瘢痕切除后可避免滋养细胞的残留，而且去除了微管道，减少了再发的可能性。适用于妇女对药物治疗没有作用或情况紧急时。对于较大妊娠月份的CSP患者，直接选用此类手术是否更好，尚有待于进一步的探讨。
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学科代码：妇产科学 关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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