1例较罕见的胃癌转移至结肠

临床实践要点：

 

胃癌最常见的转移部位有肝脏、腹膜表面及远处淋巴结。卵巢、中枢神经系统、骨骼、肺或软组织发生转移则不太常见。不过，胃癌转移至结肠罕见。我们报道一例胃食管交界处印戒细胞癌、手术切除并分期为II期而辅助化疗，3年后转移至结肠的患者。

 

胃癌可影响多种组织及器官，不过，结肠受累罕见。重要的是记住，胃癌、尤其是低分化或印戒细胞型具有发生结肠复发这一罕见情形的倾向。

 

尽管在过去的数年里，美国胃癌发生率降低了约75%，但胃食管交界处肿瘤的发生率相应增加了。不过，胃癌是世界范围内癌症死亡第二常见的原因。20世纪80年代被肺癌超越之前，胃癌曾是世界范围内癌症死亡的首要原因。约50%的患者就诊时病变已经超出了局部范围，肿瘤限于局部受累的患者仅半数有机会行根治性切除术。最常见的转移部位是肝脏、腹膜表面及远处淋巴结。卵巢、中枢神经系统、骨骼、肺或软组织发生转移不太常见。不过，胃癌转移至结肠则罕见。本文报道一例胃食管交界处印戒细胞癌、手术切除并分期为II期而辅助化疗，3年后转移至结肠的患者。

 

病例报道

 

69岁，女，2009年3月出现黑便及体重减轻。最初CT成像见胃壁不规则增厚、伴周围淋巴结肿大。后行上消化道内镜检查，见胃食管交界处一个6-7cm肿物，自胃贲门直至食管，伴中央溃疡。内镜超声见肿瘤侵犯超过固有肌层，且3枚淋巴结可疑肿瘤累及。活检为低分化腺癌伴印戒细胞。免疫组化细胞角蛋白（cytokeratin，CK）-20强阳性，CK-7、黏蛋白5及尾侧型同源盒2（caudal type homeobox 2, CDX2）阴性。幽门螺旋杆菌染色阴性。患者开始FOLFOX方案（叶酸、5-氟尿嘧啶、奥沙利铂）新辅助化疗。不过，由于5-氟尿嘧啶致重度粘膜炎及中性粒细胞减少，其病情恶化。因此，治疗方案转为ECX（表柔比星、顺铂、卡培他滨）后、胃部分切除，再行3个月疗程的ECX方案辅助化疗（欧洲医学研究委员会胃癌辅助灌注化疗试验（Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy Trial，MAGIC）的类似方案）。术后病理结果为发生于胃小弯侧的低分化腺癌，最大径5.2cm。肿瘤侵入固有肌层，但未穿透。21枚淋巴结查见转移癌。有脉管侵犯及神经侵犯。根据肿瘤、淋巴结及转移情况，（按照美国癌症联合委员会（AJCC）第六版）其病理分期为胃食管交界处3级腺癌，II期（T2aN1M0）。2009年10月患者行结肠镜检查，见两处管状腺瘤，分别位于横结肠及脾曲。除胃食管交界处癌之外，患者病史中值得注意的仅有甲状腺机能减退、左旋甲状腺素片治疗中。患者曾吸烟19年，已戒烟39年。不饮酒、无违禁药品接触史。有意义的家族史方面仅有其母亲患肝癌。

 

后连续行CT扫描及内镜检查，未见疾病复发证据，2013年5月因便血及体重减轻行结肠镜检查。见结肠45cm及25cm处两个溃疡状蕈伞样肿物。活检报告为查见低分化浸润性腺癌，极可能为转移自胃食管交界处的原发灶。免疫组化CK20阳性，CK7及CDX2阴性。HER2/neu评分为0分。后行PET-CT扫描分期，见乙状结肠两处病变，其标准化摄取值为12及9.8。此外，食管远端具有轻度摄取，标准化摄取值为3。2013年5月复查上消化道超声内镜，见伴轻度反应性改变的正常食管吻合口。鉴于其转移病灶，行FOLFOX方案化疗4个月。不过，CT扫描随访，发现乙状结肠肠壁进行性增厚、盆腔左侧壁囊性肿物体积增大。其治疗方案改为FOLFIRI（5-氟尿嘧啶、叶酸、伊立替康）。

 

讨论

 

胃癌可影响多种组织及器官，不过，结肠受累罕见。胃腺癌有两种不同的类型，肠型（高分化）及弥漫型（低分化）。弥漫型胃癌的特点是相比肠型来说，肿瘤播散范围较广，且相比肠型来说，生存率更差。不过，肠型累及肝脏几率更大、且范围更广。结肠是极为罕见的转移部位。肿瘤继发性累及肠管的最常见形式是腹膜种植，多见于卵巢癌。罕见转移至结肠的原发肿瘤，曾报道于乳腺癌、肺癌及黑色素瘤。也曾有原发胃癌同时、或非同时转移至结肠的报道。本例表现为明显结肠肿物，但转移癌一般粘膜完整，且内镜有阳性发现的机率极低（<50%）。尚不清楚该处结肠转移灶是来自最初原发胃癌的直接扩散、还是由于血行或淋巴管播散至结肠。该例患者无原发癌灶或腹膜癌灶导致结肠复发的证据。原发胃癌累及结肠的病例报道中，半数以上为同时发现。不过，也有首次诊断后5年以上才发现的病例。本例在发现结肠转移前3年，因其II期腺癌而进行治疗。

 

结论

 

重要的是，要记住胃癌、尤其是低分化癌或印戒细胞癌，具有发生结肠复发这一罕见情形的倾向。

学科代码：肿瘤学　　　关键词：罕见；胃癌转移；结肠；