BRCA突变女性中第1例单孔腹腔镜及新型二极管激光预防性输卵管切除术

具有BRCA1突变的女性至70岁时发生卵巢癌的风险为39-46%，而BRCA2突变的女性该风险则为10-27%。推荐BRCA突变携带者在35-40岁之间、或生育后行双侧输卵管卵巢切除术（bilateral salpingo-ovariectory，BSO）。为减轻年轻患者过早停经的手术副作用，很多研究中心已经研究了双侧输卵管切除并延迟卵巢切除在预防卵巢癌中的潜在作用。不过，输卵管切除术对卵巢功能的影响仍有争议，但无论如何手术中都应避免对卵巢血供造成可能的损伤。单孔腹腔镜（single-port access laparoscopic，SPAL）手术已经引入了微创手术领域，且已应用于妇科手术。SPAL手术的主要优点在于极好的美容效果。这一手术方式仅需一个脐部切口，因此手术疤痕可隐藏于脐内，实际为无疤痕手术。除了潜在的美容效果外，SPAL手术相比普通腹腔镜其他理论上的好处还有术后疼痛较轻、恢复较快。最近，二极管激光应用呈指数性增加的趋势已经几乎见于理论科学和应用科学的每一个领域；二极管的多样性推动了各种二极管激光器的发明，开创了数个新型研究方法。不同类型的激光器已经用了很长时间，如氩激光、CO2激光、钇铝石榴石（Yag）激光、二极管810激光及其他。目前应用的980+1470Nm二极管激光可能具有一定优势。二极管是一种由两个沙粒大小半导体物质构成的电子激光器。这一工艺可能使得这类激光器成为了最小可用的激光器。微机控制系统调节通过二极管的电流并产生激光束，使得切割和凝结时侧方热损伤极低。我们报道首例经单孔腹腔镜用二极管激光对一例具有BRCA1和BRCA2突变患者行双侧输卵管切除术的病例。

病例报道

一例家族中有两位乳腺癌患者的38岁未产妇，遗传学检测查出BRCA1突变（c.981_982AT缺失）。妇科检查正常。超声检查见子宫体37×28×41mm，肌层回声不均，内膜厚3mm，双侧卵巢及输卵管正常。内膜细胞学及内膜活检未见异常。患者诉有男性因素所致的不孕史，且拒做卵巢切除术。与患者沟通单孔腹腔镜手术的风险及优点并签署知情同意书后，用二极管激光行双侧输卵管切除术，以预防输卵管癌、并可能预防卵巢癌。

采用可重复利用的五入路单孔腹腔镜套管（德国图特林根Karl Storz公司，型号S-Portal X-Cone）。该装置由两个半片的对称金属构成，通过一个覆盖所有入路的较大硅帽将其连接并密封在一起（图1）。

图1.多通道单一入路腹腔镜套管S-Portal X-Cone（德国图特林根Karl Storz公司产品）。

全麻诱导后，患者取膀胱截石位，骨盆抬高、双腿倾斜状（Trendelenburg tilt）置于脚踏处。经引导棒进入腹腔，通过20mm的筋膜切口置入套管的X-Cone部分。气腹完成后（12mmHg），通过置入的5mm、30度腹腔镜（德国Karl Storz公司Hopkins牌）可进行腹腔内观察。插入内置器械（德国图特林根Karl Storz公司的Click'line Grasping Forceps）的5mm套管，按照此前文献所述进行手术。为将双侧切除并将输卵管系膜及输卵管近端吻合，我们使用了通过二极管半导体产生980-+1470nm激光的新型双波长激光系统（Dual wavelengths Laser System，D.w.L.S.；德国Biolitec公司Leonardo牌）（图2）。远端具有无创尖端的1000μm纤维插入专用腹腔镜鞘，该鞘外径5mm、适用于标准套管。该腹腔镜鞘专为直径600至1000微米激光纤维设计，长40cm。行双侧输卵管切除，用腹腔镜手术取物袋（endobag）通过X-Cone中央的12mm入口很容易的分别取出输卵管。缝合筋膜以预防疝形成（Vicryl的0号线，单针）。用可吸收缝合线缝一针，关闭皮肤创口并重建脐部外形。手术过程40分钟。术后在恢复室立即行疼痛评分为3分。术后6小时、24小时及48小时的疼痛评分分别为3、2、1分。患者术后仅用了6个小时的止痛药。术中及术后未见并发症。患者术后当日出院。病理检查为正常输卵管组织学表现。一个月时随访，美容效果极佳。

图2.二极管激光输卵管切除术。

讨论

卵巢癌的细胞来源及癌症发生机制已经争论很久了。实际上，有大量证据表明I型和II型卵巢肿瘤分别经不同的分子途径发生，且两种肿瘤均发生于输卵管、随后累及卵巢。输卵管切除可在保存卵巢功能的同时降低卵巢癌的风险，因此仅行输卵管切除可能足以达到预防卵巢癌的效果。保留卵巢看上去对女性健康尤其重要，因为已经表明卵巢切除术会带来总体死亡率升高、非致死性冠心病比例较高。为达到更快恢复、较好美容效果，应采取微创手术。单孔腹腔镜是将多切口相关的潜在发病率降至最低、同时进一步提高腹腔镜手术美容获益的一种尝试。应考虑到这一方式固有的局限性，即器械间的自由度较低，从而限制了手术医生的动作、手术操作，因此增加了手术时间。这种情况下，应利用特殊器械并多加小心以改进手术操作。二极管激光最近也用于了微创手术。由于黑色素和血红蛋白对光谱中红外线附近部分具有较高的吸收，因此止血非常好。二极管激光可直接用于组织（直接接触模式）、或远程作用于组织（非直接接触模式）。直接接触模式中，纤维尖端覆盖着薄薄的一层碳。尽管热凝的区域（0.3-0.6mm）对直径达2mm的血管仍具有极好的止血作用，但加热后的尖端可用于切开、切除及凝结组织。与二氧化碳激光不同的是，二极管激光更多用于组织穿透最低仅0.3-0.6mm的直接接触模式。激光束由产生单元经固态石英芯光纤电缆传输至手术部位。可见的红色光束结合非可见的激光束可达到极为精确的切割和凝固。激光光学纤维的直径（400-1000μm）及形状不一，有扁平、圆锥形及球形尖端，风冷或水冷式。该纤维可用于多种硬质或柔性内镜的器械通路。在妇科中的应用已见于输卵管复通术及子宫内膜异位治疗时的活检及烧灼，具有极好的疗效且无并发症。

由于单孔手术二极管激光器不改变仪器即可用于切割及凝固，具有极好的精确性、极小的热损伤，且节约手术时间，因此可能非常有用。有时用双极电凝的时候，病理医生可在无解剖学破坏的情况下评估手术标本。尤其是择期输卵管切除并后期卵巢切除的BRCA携带者，证实可能存在的早期肿瘤性疾病必须精确评估伞端及输卵管上皮组织学表现。不过，用新型双波长激光系统基本可以保证保留卵巢的血供，这对年轻患者极为重要。

总之，这是应用二极管激光、通过单孔腹腔镜对期望延期卵巢切除的高危患者做预防性输卵管切除的第一例。该方法有望达到快速康复、良好的美容效果、卵巢功能保留，且供病理检查的外科标本最理想。