重度糖尿病酮症酸中毒患者阴囊自发气性坏疽

1.简介

阴囊自发气性坏疽，也称为Fournier坏疽（Fournier’s gangrene，FG），是一种极为罕见、但却会危及生命的会阴部皮肤及软组织感染性疾病。这种感染常始于伤口周围的蜂窝织炎，并迅速进展为广泛的组织坏死。如不积极治疗，患者将死于败血症及多器官衰竭。

创面渗出物培养一般总会见到需氧菌及厌氧菌所致的多重微生物感染，大部分为会阴及生殖器的正常共生菌。由于宿主的细胞免疫功能受损，因此这类条件致病菌变得具有致命性，且协同发挥作用、侵犯组织并导致广泛损伤。并存某些致细胞免疫功能受损的全身性疾病，如AIDS、糖尿病、酗酒、白血病、化疗及长期应用皮质类固醇，可见于FG的患者。

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的一种急性并发症，特点为循环衰竭及酸中毒。发展中国家里，即使医疗体系已经改善、胰岛素应用可靠，DKA的死亡率及发病率仍很高。尽管DKA时组织灌注不足及免疫应答受损可能是FG的诱发条件，但此前尚无特异性针对伴FG的DKA报道。我们报道一例重症DKA伴FG的患者，经迅速确诊并积极干预后康复。

2.病例情况

男性，52岁，既往体健，因身体不适入院。主诉多饮、发热、气短9天，4天后发现阴囊肿胀。寒颤后出现（持续）发热，体温最高达38.8℃。阴囊肿胀伴尿痛、血尿及排尿困难。患者此前未曾诊断糖尿病，但其父亲曾有2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）病史34年。

入院时，患者处于谵妄状态，体温38.6℃，收缩压145mmHg，脉搏96次/分钟，呼吸24次/分钟。患者身高174cm，体重82kg，体重指数（BMI）27。皮肤干燥，肢端温度低。阴囊肿胀几乎如足球大，暗红色，无波动感，但触诊可闻及捻发音。

试验室检查见DKA、白细胞升高；血糖16.95mmol/L，血液白细胞38.2×10⁹/L，血浆β-羟丁酸1898mmol/L，尿中丙酮3+，尿液白细胞计数每高倍视野20个，pH值7.06，HCO₃^-为4mmol/L，碱剩余为-28mmol/L，GAD-Ab、ICA及IAA阴性。超声见双侧肾盂积水。骨盆下部CT扫描见阴囊内大量气体蓄积、阴囊壁炎性改变（图1）。

图1.（A）矢状位、（B）冠状位及（C）轴位CT扫描，见阴囊（白箭头）内气体蓄积、阴囊壁广泛炎症。

诊断为DKA及阴囊自发性气性坏疽，经DKA常规治疗，即补液、持续胰岛素输注，第一个24小时输入6000ml等渗盐水，立即彻底清创引流，创面用双氧水彻底冲洗，给予他佐巴坦钠及克林霉素做经验性抗生素治疗。坏死组织及导尿管中尿液培养见产气荚膜梭菌，根据药敏试验结果调整抗生素的经验性选择。药敏试验表明患者对哌拉西林、头孢哌酮钠、克林霉素、多西环素、氧氟沙星及甲硝哒唑敏感。

入院首日患者意识恢复，第四天体温降至正常范围。应用他唑巴坦钠及克林霉素4周。4周后出院时，患者血糖通过胰岛素控制良好，感染的阴囊完全恢复。6个月后患者回医院常规随访时，嘱其停用胰岛素，仅用二甲双胍，此后其血糖控制良好。

3.讨论

FG是一种罕见、爆发性的会阴部、生殖器或肛周感染性坏死性筋膜炎，其特点为坏死性炎症迅速进展、病程迅速危及生命。如治疗不当，患者将迅速死于感染性休克及多器官衰竭。

据报道，糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）见于20-70%的Fournier坏疽患者，且由于糖尿病患者的组织葡萄糖浓度升高、组织灌注差、免疫应答弱而导致感染进展更快、全身性脓毒症的发生更迅速，所以患有糖尿病的患者中Fournier坏疽的死亡率更高。DKA是糖尿病的急性并发症，其特点为血液动力学不稳定及酸中毒，这是促进FG发生的病理生理状态，且FG也促进DKA的发生。尽管如FG这样的严重感染可能是导致DKA发生及形成的原因之一，但（严重感染）常见于1型糖尿病患者。本例患者为五十多岁发病，GAD-Ab、ICA及IAA阴性，且体重指数为27。所有这些均不符合1型糖尿病或成人隐匿性免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult，LADA的诊断。鉴于如此短的时间内发生了严重的DKA，加之患者的其他特点，如年龄、BMI及自身抗体阴性，我们提出患者的诊断为酮症倾向性T2DM。酮症倾向性T2DM的另一特征是发病时胰岛素分泌显著受损，但糖尿病强化治疗可以显著改善β细胞功能及胰岛素敏感性，几个月内即可停用胰岛素治疗。实际上，本例患者也在6个月后将其治疗从胰岛素转换为了口服降糖药，这也支持酮症倾向性2型糖尿病的诊断。

FG多起自创口周围的蜂窝织炎。特发性病例者，感染源可能为胃肠道或泌尿生殖道。本例中，无皮肤受损或肛周脓肿的证据，泌尿道感染很可能是阴囊气性坏疽的始作俑者，因为尿液白细胞计数为每高倍视野20个、且导尿管中尿液培养出产气荚膜梭菌，与坏死组织内病原体相同。

导致典型肌坏死性气性坏疽的病原体即产气荚膜梭菌，在FG时常见伴有其他细菌。正常情况下，梭菌属存在于胃肠道及泌尿生殖道，存在诱因时则成为致病原，如免疫受抑制、糖尿病、泌尿道、胃肠道或皮肤的侵入性操作时。（产气荚膜梭菌）在FG患者的局部创口中，产生多种外毒素及酶，如α毒素、胶原酶、肝素酶及透明质酸酶，导致组织坏死、气体蓄积及感染扩散。

一旦确诊FG，一定对局部创口积极清创，同时采取其他医疗措施，如补液稳定血流动力学，并联用广谱抗生素，以覆盖所有可能的病原体。对于DKA伴FG的患者，补液的意义相比仅有DKA或仅有FG的患者来说更重要，因为DKA和FG均易致循环衰竭。常用的抗生素组合有针对链球菌属的青霉素或克林霉素、针对革兰氏阴性细菌的第三代头孢菌素或碳青霉烯类，加针对厌氧菌的甲硝哒唑。尽管尚无有关高压氧有效性的确定性证据，但可用于FG的辅助治疗。

总之，伴FG的DKA是一种罕见的临床急症，但该病的死亡率高，早期诊断及积极医疗干预仍是患者存活的关键。很多患者早期阶段的临床表现可能并不明显。X线、CT、MRI或超声在组织内查见气体，应是提示特发性气性坏疽的警示。另一方面，积极治疗DKA或糖尿病患者的会阴部创伤或感染，也意义重大，因为这种情况下可以发生FG。