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溃疡性结肠炎、黄疸、瘙痒和低热

2009-09-25 08:01  点击次数:1465发表评论

摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
 
患者男性，34岁。有溃疡性结肠炎病史，因黄疸、发热、瘙痒1周就诊。12岁时被诊断为溃疡性结肠炎，22岁时因再发结肠炎而行结肠次全切除术。1周前发现眼睛黄染，尿色深及白色粪便、低热、乏力及周身瘙痒。否认肝病史及静脉注射毒品。12年前行结肠切除术时曾输血。
 
体格检查
 
T 37.9℃，P 68次/min，R 22次/min，BP 108 mmHg/72mmHg。一般情况：消瘦，明显黄染。皮肤：无蜘蛛痣、肝掌。五官：巩膜黄染，其他无异常。心脏：律规整，无杂音。胸部：两肺呼吸音清。腹部：肝肋下1cm可触及，无触痛，脾无肿大，腹部无膨隆。
 
实验室检查
 
白细胞6400/μl。总胆红素12.9mg/dl，直接胆红素10.3mg/dl，白蛋白3.3g/dl，碱性磷酸酶318u／L，AST（谷草转氨酶）125u/L，ALT（谷丙转氨酶）108u/L，凝血酶原时间21.1s，INR 2.1。腹部超声：肝外胆管、肝内胆管扩张；胆囊内有沉积物但非结石。内镜逆行胰胆管造影（ERCP，见下图）；胆总管不规则（白色箭头），胆总管扩张；肝内胆管结构异常扩张（黑色箭头）。
 
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哪种临床疾病可解释患者的症状和ERCP结果？
原发性硬化性胆管炎。
 
讨论
 
原发性硬化性胆管炎（PSC）是以炎症、硬化和肝内外胆管系统破坏为特征的一种病因不明的胆汁淤积性肝病，是一种慢性进展性疾病，通常导致胆管硬化。
 
PSC罕见，发病率估计为6/10万。平均年龄40岁，男性略多。PSC最显著的特点是伴有肠道炎性疾患，75％～90％的患者有炎症性肠病，而其中85％～90％为溃疡性结肠炎。总之，有2％～4％的溃疡性结肠炎患者发生PSC。
 
病因未明，因与炎症性肠病相伴，推测与慢性门脉菌血症有关。然而，其严重程度与结肠炎的严重程度无关。如该患者，PSC可在结肠切除后数年发病。另外PSC也可发生在结肠炎之前。其他可能的病因包括缺血性导管损伤、胆汁酸毒性、免疫调节紊乱。
 
许多患者在确诊时无症状。在炎症性肠病患者，血清碱性磷酸酶、胆红素升高时，应高度怀疑PSC。一些病例中，有轻度细菌性胆管炎的表现：发热、夜间出汗、右上腹痛、黄疸、常伴有瘙痒。
 
PSC患者有发展为胆管癌的高风险，发生率为10％～15％。因为内镜刷取细胞和内镜活检的敏感性相对低故确诊困难。有溃疡性结肠炎的PSC患者也有发生结直肠癌的商风险。患溃疡性结肠炎25年后其结肠发育不良或结肠癌的发病率可达50％。PSC的其他并发症包括：因使脂肪乳化的胆汁盐浓度不足所致的脂肪痢和骨质疏松，在其他胆汁淤积性肝病也可见。常通过内镜逆行胆管造影明确PSC诊断。最近，核磁胆管造影（MRC）已用于对胆管进行非创伤性评估。MRC在很大程度上可代替经皮肝穿刺胆管造影。典型的胆管造影显示PSC病变累及肝内和肝外胆管。胆管区结构的改变和狭窄前胆管的扩张使胆管系统串珠样改变。为提高胆管癌的诊断率，对主要结构应进行细胞刷取和活检。肝活检对观测肝纤维化的程度和预后的估计是有益的，然而仅进行肝脏活检对PSC的诊断通常是没有特异性的。
 
目前还没有最终能改变PSC自然病程的特异性治疗。对主要的胆管结构可行内镜、经皮扩张或支架治疗。每日13～15mg/kg的熊去氧胆酸虽可改善肝功能的血清生化指标，但它不能延长治疗的有效时间和推迟肝脏移植。因此，目前还没有资料证明PSC患者可常规应用去氧熊胆酸。甲氨蝶呤、皮质类固醇激素、硫唑嘌呤、青霉胺、秋水仙碱、环孢菌素等其他治疗在PSC的治疗中还未显出益处。
 
当发生肝功能失代偿，如合成功能降低（低蛋白血症或凝血病）、腹水或脑病时，应考虑肝移植。治疗困难的复发胆管炎的PSC患者也应考虑肝移植。总之，PSC患者肝移植后预后良好，5年生存率超过80％。通过特异性的ERCP胆管造影结果，该患者的诊断得以明确。对该患者的胆总管成功地实施了内镜下扩张置入支架。虽然多次刷取肿瘤细胞检查为阴性，但随之的内镜检查发现了一个侵蚀到十二指肠的肿物。十二指肠肿物活检为分化不良的腺癌，符合胆管癌诊断。尽管进行了放疗、化疗，患者还是于5个月后死亡。
 
临床要点
 
  1. 炎症性肠病患者，有黄疸或无症状性血清碱性磷酸酶和（或）血清胆红素升高时，应进行胆管造影以估计是否为原发性硬化性胆管炎。
  2. 原发性硬化性胆管炎的患者发生胆管癌、结肠和直肠癌的风险明显增加。
  3. 已证实药物治疗不能改变原发性硬化性胆管炎的自然病程。
  4. 对晚期肝病或复发胆管炎的原发性硬化性胆管炎的患者而言，肝移植是一种有效的疗法。 
                                                                                                   （宋绍敏译  王文鸽校） 
 
参考文献
 
  1. Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1995; 332: 924-933.
  2. Brentnall TA, Haggitt RC, Rabinovitch PS, et al. Risk and natural history of colonic neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis. Gastro-enterology 1996; 110: 331-338.
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  4. Graziadei IW, Wiesner RH, Marotta PJ, et al. Long-term results of patients undergoing liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1999; 30: 1121-1127.
  5. Kim WR, Poterucha JJ, Wiesner RH, et al. The relative role of the Child-Pugh classification and the Mayo natural history model in the assessment of survival in patients with primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1999; 29: 1643-1648.
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
 
本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。

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