推进血小板功能检测 优化抗栓策略

编者按：2 月27 日，血栓与止血基础、临床研究领域以及临床检验学、心脏病学专家等共聚“血小板功能检测技术进展及应用多学科高峰论坛”，为推进血小板功能检测发展与更好服务临床建言献策。论坛主席丛玉隆教授与主持马长生教授一致认为，以血小板病理变化为基础的血栓性疾病日堪重负，近年细胞学、细胞生物学和分子生物学等发展为临床检验学与临床医学变革带来契机，因此多学科研讨成为推动学科与实践进步的一剂良方。

苏州大学附属第一医院、江苏省血液研究所阮长耿院士
按需评估血小板功能 切实协助临床决策

阮长耿院士表示，血小板对血栓形成至关重要。亟需深入研究血小板功能检测与临床预后相关性，而且各检测手段对药物的敏感性不同，探索更优方法和联合方案是大势所趋。

阮院士指出，血液与血管壁相互作用，尤其血小板活化/释放、粘附和聚集是初期止血的重要机制，而血小板与凝血因子共同参与二期止血。血小板同样参与严重威胁人类健康的血栓性疾病的发生、发展。有学者认为：血小板既是动脉粥样血栓形成的主要成分，也是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。

抗血小板机制与药物分类 血小板激活将引发粘附、聚集、变形和释放等一系列病理生理过程，主要依赖血小板表面受体，如ADP/ATP、血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a（GP Ⅱ b/ Ⅲ a）、胶原、凝血酶、血管性血友病因子（vWF） 等受体。依作用受体不同，抗血小板药物分为三类：第一代以阿司匹林和氯吡格雷为代表；第二代主要为GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂， 如阿昔单抗，因抑制血小板聚集的最终共同通路致出血事件多发，需监测血小板聚集功能；第三代以抑制血小板粘附功能为靶点，处于研发阶段，如GPⅥ、vWF-GB Ⅰ b 或vWF- 胶原受体拮抗剂，疗效确切且无明显出血风险。

血小板功能检测适应证（1）血栓性疾病抗血小板治疗前后血小板功能监测；（2）中老年人检查血小板功能可预防血栓性疾病；（3）出血性疾病筛选、诊断和治疗监测；（4）成分输血者检测浓缩血小板功能，保证输注有效血小板；（5）手术前后评价出凝血风险等。

血小板功能检测方法 血小板聚集功能检测可通过光电比浊法、全血电阻法、VerifyNow系统、PFA-100 血小板功能仪和PL-11 血小板分析仪。血小板粘附试验有锥板黏度计粘附法、毛细管法和平板法。血小板活化标志物测定涉及血小板活化膜蛋白、血小板活化释放产物和血小板微小颗粒。

中国医师协会检验医师分会会长丛玉隆教授
解惑血小板聚集功能监测方法学问题

目前，血小板功能检测的重要性已获临床医生共识与重视，检测结果准确性仍存争议。丛玉隆教授从血小板聚集功能检测的方法学层面给出具体建议，警示医务工作者需从细节着手。

光电比浊法结果可反映血小板功能变化 早年丛教授通过光电比浊法研究观察对象服用阿司匹林后血小板功能的动态变化，近年探讨光电比浊法、VerifyNow 法和弹力图聚集率等多种血小板功能检测方法观察对象服用氯吡格雷、阿司匹林后的血小板功能变化，均得出一致结论：光电比浊法检测是反映血小板功能变化的常用可行方法。

保障光电比浊法结果质量有技巧可循 如何控制光电比浊法检测质量，丛教授表示须规范八大标准化要素：血小板浓度，血浆pH 值，血小板血浆保存温度、时间，抗凝剂种类、用量，空腔，血小板聚集仪工作状态，聚集剂种类、剂量和保存，药物干扰。

特别警示“死腔” 真空采血管未被血液填满的空腔为“死腔”（图1）。“死腔”与红细胞压积对检验结果均有影响。丛玉隆对20 例肝素治疗心肌梗死患者的观察研究证实，“死腔”可致部分凝血活酶时间（APTT）和血小板因子4（PF4）值明显偏差（40%），出现假性APTT缩短和PF4 升高，均可误导临床决策而引发出血。究其原因为“死腔”使血小板α 颗粒释放PF4，后者与标本内肝素分子结合，致APTT 被低估。

常用血小板功能检测方法优劣势评述 现行血小板聚集功能检测方法有光电比浊法、VerifyNow 监测评估系统、血栓弹力图、流式细胞仪和PL-11 新型血小板分析仪。

光电比浊法具成本低、对花生四烯酸/ADP 诱导血小板聚集敏感，目前仍为国际上最常用的方法，但操作繁琐、影响因素多而不易质量控制，难于实现标准化。PL-11 新型血小板分析仪操作简单、成本低、易于普及。VerifyNow 监测评估系统优点包括无需专业培训，全自动操作，3 min 内出结果，无需患者停药，检测基础值即可准确得出血小板抑制比例，具备花生四烯酸、ADP、GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体检查试剂盒；缺点为成本高、流式细胞仪费用昂贵、操作复杂且不能作为快速检测项目。血栓弹力图仅能粗略估测凝血过程及凝血因子、血小板和纤维蛋白溶解状态。



北京同仁医院心脏中心史旭波教授
合理抗血小板治疗有赖高效功能检测

史旭波教授强调，抗栓治疗是减少动脉粥样硬化性血栓事件的标准策略，有效克服抗血小板治疗反应差异，准确判定抗血小板药物抵抗，真正实现个体化治疗等临床难题的解决或需依赖血小板功能检测技术的日臻完善。

抗血小板治疗研究进展（1）探讨血管舒张剂刺激磷蛋白指导冠脉介入前氯吡格雷负荷治疗的前瞻性随机对照研究提示，该策略可显著减少介入术后主要不良心脏事件且不增加出血，为血小板功能检测优化药物治疗奠定循证基础。（2）探讨即时血小板功能检测调整治疗方案对改善药物洗脱支架置入患者预后影响的GRAVITAS研究，不支持予介入术后单一血小板功能检测显示高残余反应者大剂量氯吡格雷。（3）TRIGGER-PCI 和ARCTIC研究表明，血小板功能检测指导药物治疗未能转化为临床获益，故不建议冠脉支架置入患者常规检测血小板功能。（4）ADAPT-DES 研究佐证， 氯吡格雷低反应性可独立预测药物洗脱支架置入患者1 年支架内血栓和心肌梗死，但非1 年死亡率独立预测指标。

临床课题与研究方向 血小板功能检测是个体化抗血小板治疗策略的必要组成，与临床收益息息相关。若能深入探讨并解决以下问题，必能有助临床医生制定更为客观、准确的治疗决策：靶点能否反映药物疗效，检测方法是否科学，体外结果能否反映体内血小板功能，何为最佳诊断切点或阈值，依检测结果改变治疗方案的临床获益能否经得起循证考验等。