资讯中心

第7届东方会专题报道

来源:医师报 2013-06-28 21:11点击次数:562发表评论

编者按:5 月23-26 日,上海世博中心。由上海市医学会心血管病学分会主办的第七届东方心脏病学会议(“东方会”)再次演绎了一场心血管领域的学术盛会,注册代表共4000 余人。本届会议设17 个会场,15 个论坛,5 场手术转播,6 场手术录播,126 个专题,850 多场专题报告以及病例汇报。尤其值得一提的是,本届大会上成功完成我国首例经皮肺动脉瓣置入术。大会主席葛均波院士指出,经过多年发展,“东方会”已成为品牌会议,“东方会”还将继续秉承“普及、提高、创新”的办会宗旨,真正成为学术沉淀的标杆会议。
我国经皮肺动脉瓣置入术首度启航
 ▲ 本报记者 许奉彦 许菁
  本届“东方会”手术直播现场,葛均波院士以及团队完成2 例经皮肺动脉瓣置入术(PPVI)。这也是继2011 年“东方会”上录播了国内首例经导管主动脉瓣置入术,2012 年“东方会”又直播了国内首例经导管二尖瓣修复术之后,再次开创了国内瓣膜病介入治疗的先河。
  自2000 年10 月全球首例PPVI 完成至今,全球约完成4000 例PPVI, 但国内尚未开展。此次首例PPVI 患者为一位20 岁的女性先心病患者。该患者于1998 年接受了法洛四联症外科手术。近5 年来,患者平时出现活动后气促,超声心电图检查发现存在重度肺动脉瓣膜反流,并进一步导致了右室扩大及功能下降,患者发生猝死的风险较高。第二例患者也为法洛四联症术后并发重度肺动脉瓣反流。每例患者手术用时约为1.5 h,术后造影及心腔内超声显示瓣膜工作状态良好,几乎无瓣膜反流,瓣膜支架位置也非常满意。更重要的是,此次采用的器械是我国自主研发的VENUS-P 自膨胀瓣膜系统,相对于国外的MELODY 及EDWARDS 瓣
膜,更适合于我国患者,且设计上具有更多的优点。
  葛院士指出,严重肺动脉瓣反流会导致右室扩大、右室收缩功能下降,患者运动耐量明显下降,出现室性心律失常甚至猝死。PPVI治疗是未来发展趋势。
  可以说,PPVI 总体安全性良好, 但目前报道显示,有2 例患者死于支架压迫冠脉而导致冠脉闭塞。所以PPVI 关键点是要排除置入的瓣膜支架压迫冠脉的可能。因此,手术过程中需使用测量球囊扩张肺动脉,同时予非选择性或选择性冠脉造影,观察冠脉与肺动脉毗邻关系及受压迫情况,以确保之后置入的瓣膜支架不会压迫冠脉。
  
加快创新脚步亟需制度保障



大会主席 葛均波院士
  葛院士强调,近年介入心脏病学不断创造着医学革命的历史。在发展过程中,不可否认尚存在一些临床面临和亟需解决的问题,包括不良反应、并发症、费用等。葛院士认为,必须正确、客观认识介入心脏病学的真谛,“不神话、不妖魔化”。
  对于二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣、结构性心脏病等治疗,既往均以外科干预为主,但随着技术的发展,内科介入治疗不仅创伤性小、出血少、感染少,且预后佳。可以说,心脏瓣膜介入治疗已成未来发展趋势。
  葛院士也提出,心脏瓣膜病介入干预所用器械,对于我国患者而言,还属自费且费用高。因此他认为,应考虑如何降低费用,国产化是一个途径,目前国内有器械公司正在研制效果更佳、更经济的设备,希望能早日应用到临床,最终让更多患者获益。
  一个国家如要成为一个科技强国,必须从制度上改变理念,鼓励各项创新与发展。


  在创新方面, 虽然科学家勇于科研创新, 但目前很多政策制度还存在审批过程中繁文缛节的问题, 创新之路受到各种制度不健全的阻碍, 这无疑延缓了新技术的发展进程。葛院士呼吁, 希望政府承担起相应的责任以加强制度的监管和对创新发展的支持。
  
经皮肺动脉瓣置入术又成焦点
  葛院士介绍,在国外,法洛四联症等有右室流出道及肺动脉瓣狭窄患者的矫正手术普遍使用右室流出道置入带瓣膜人工血管的方法。这种方法保留了肺动脉瓣的功能,短期不会出现肺动脉瓣反流;但长期应用后, 人工血管会出现钙化而导致右室流出道梗阻, 人工生物瓣膜会出现功能退化而导致瓣膜关闭不全或狭窄, 这类人群是目前国外PPVI 主要应用人群。在国内, 右室流出道及肺动脉瓣狭窄患者的矫正手术则普遍采用右室流出道跨瓣补片术解除右室流出道狭窄, 该方法费用较低, 但会使肺动脉瓣环扩大、瓣叶对合不良,导致明显的肺动脉瓣反流。严重肺动脉瓣反流还会导致右室腔扩大,右室功能下降,患者运动耐量明显下降, 出现室性心律失常,甚至猝死。
  国外研究提示,当右室舒张末容量/ 体表面积> 150 ml/m2时, 患者发生猝死的风险明显升高。这些患者需要置入新肺动脉瓣, 但二次手术风险和死亡率较高, 故而PPVI应运而生。
  本届东方会完成的2 个病例均为法洛四联症术后并发重度肺动脉瓣反流的患者。通过PPVI, 既可避免再次手术的风险, 又能改善患者的症状和远期预后, 还有利于右心功能恢复。另外, 我国先心病手术患者的人群较多,其中相当一部分患者存在肺动脉瓣反流的问题, 葛院士认为, 对于我国而言,PPVI非常具有前景。
  
 经皮肺动脉瓣置入术手术直播现场
  PPVI 目前适用的人群为中或重度肺动脉反流、合并右心功能不全临床表现及右心明显扩大的患者,多见于右室流出道狭窄外科矫正术后的患者。
  
PPVI 目前适用于中或重度肺动脉瓣反流、合并右心功能不全临床表现及右心明显扩大的患者。


此次,PPVI 术采用的器械为国产VENUS-P 自膨胀瓣膜系统, 其释放过程类似于CoreValve 瓣膜系统。据悉,目前国际上使用的MELODY及 SAPIEN 系统均为球囊扩张瓣膜, 形态为直筒状, 置入前需要预先在右室流出道置入一个固定支架, 还需一个扩张球囊, 故费用较昂贵。VENUS-P 是自膨胀瓣膜支架,形态上为双喇叭状,置入前无需在右室流出道预先放置固定支架,使用更为简便、经济。该支架系统即将在复旦大学附属中山医院进行临床试验。
  
经皮瓣中瓣技术为未来发展趋势


经皮瓣中瓣置入术将改变既往选择外科瓣膜的治疗原则,对于我国而言更具实践意义。


  瓣膜退化是目前人工瓣膜存在的最主要问题,其可导致严重的瓣膜狭窄或反流,引起心脏扩大及心功能不全,且患者再次外科手术风险很高。葛院士表示,经皮瓣中瓣置入术有望进一步推动生物瓣的发展。因为针对生物瓣使用寿命不足的问题,采用“瓣中瓣”技术能在原有的瓣膜中再次置入新的生物瓣,就能解决相应的问题。
  经皮瓣中瓣置入术的基本原理是原人工生物瓣瓣环或支架质地坚硬, 可为再次置入的介入瓣膜支架提供很好的固定支撑作用。该技术不仅可应用于主动脉瓣, 也可应用于二尖瓣、肺动脉瓣及三尖瓣。目前, 上述瓣膜的经皮瓣中瓣置入术均有成功病例报道, 结果显示该技术安全、有效。
  
冠心病介入治疗:可及性和可评价性是重点



霍勇 教授
  北京大学第一医院霍勇教授在报告中指出,2012 年,我国共完成经皮冠脉介入治疗(PCI)388 836 例,较2011 年增长14.0%;平均支架数为1.58枚;死亡率为0.25%。从支架置入总量看,与往年相比,增幅趋缓。
  “我们亟待调整合理的治疗策略”,霍教授指出。首先,医疗资源的分布需要适应患者的就诊需求和地域特点;其次,后发展地区需要从先发展地区获得必要的支持;最后,策略和技术的合理应用以及布局的合理调整,在规范发展基础上增加技术的“可及性”。我国PCI 快速发展的同时仍然存在亟需解决的问题:一是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接PCI 治疗比例偏低;二是PCI 发展不均衡,少数医院完成大部分例数,而大量医院完成的例数并不多。
  介入准入规范化培训可以在一定程度上改善当前面临的不合理现状。在质控方面将网报数据和质控实地检查两条线交叉进行,从而核实卫生部网站直报病例的准确性及资料管理的可靠性。霍教授从PCI 数量、平均支架数、急性冠脉综合征比例、STEMI 占比等方面分析了2011 年中美两国同期PCI相关情况, 强调需在结合中国国情的基础上积极进取,不断创新。
  最后,霍教授重申了现阶段应从包括宏观资源的合理配置、微观治疗的规范化要求等方面认真规划未来的发展,并亟需建立随访机制以加强介入治疗结果的“可评价性”。
  
高血压论坛
《中国高血压患者教育指南》拟于9月发布

  阜外心血管病医院王文教授透露,由中国高血压联盟、国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会和中国医师协会高血压专业委员会联合邀请相关专家撰写的《中国高血压患者教育指南》拟于今年9 月发布。
  该教育指南设一本指南和两个读本,其中指南明确了医护人员负有教育患者的责任,并指导医务人员根据患者的主要问题,对患者进行教育;另设文字精简、图文并茂、通俗易懂的患者科普读本和媒体宣传提纲读本。
  据王教授介绍,该指南计划在今年9 月份发布,同时会有计划地开展高血压患者教育进社区、进万家活动。活动内容包括:(1)动员大众媒体,包括电视、书刊报纸、网络等进行宣传;(2)有计划地组织全国巡回演讲活动,培训基层医生,再由基层医生对患者进行宣传教育;(3)向高血压患者和公众免费发放科普读本。
  
节律论坛
慢性心衰合并室性心律失常:全面评估 双管齐下



大会现场
  上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授在报告中指出,慢性心衰合并室性心律失常患者应首先进行全面评估以明确基础心脏病变、室性心律失常类型,特别是对血液动力学、心功能的影响。另外需进行猝死风险评估,必要时可进行心内电生理检查评估。
  2012 年《欧洲心脏病学学会急慢性心衰诊治指南》及《慢性心衰合并心律失常诊断与治疗中国专家共识》指出,慢性心衰合并室性心律失常,如无禁忌证,β 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)依然是心衰治疗的基石;合理应用利尿剂、血管活性药物改善心衰;应尽早寻找和干预室性心律失常诱因,纠正电解质紊乱。
  李教授分析到,心衰患者的室性心律失常可能由心肌缺血引起,应对高危患者酌情进行血运重建。血液动力学改变明显的室性心律失常常为持续性室速、室扑、室颤,应立即电复律。
  对于这类患者的药物治疗,李教授认为,应避免使用Ⅰ A类及Ⅰ C 类抗心律失常药物,对于无症状非持续性室速,仅限使用β 受阻滞剂。β 受体阻滞剂用于心衰患者心脏性猝死的一级和二级预防,可显著减少心衰患者室性心律失常,纠正电风暴。胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药物,用于心衰伴症状性快速室性心律失常及电复律无效且血液动力学改变显著的持续性室速。慢性心衰合并有症状的室性心动过速、频发早搏,可联合应用β 受体阻滞剂和胺碘酮。对于置入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)后反复出现心动过速、频繁放电者,建议使用β 受体阻滞剂和胺碘酮,以减少ICD放电,并应监测心率、血压,警惕胺碘酮不良反应。
  严重心功能减退是恶性室性心律失常和猝死的高危因素。李教授强调,ICD 可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级和二级预防。对于导管消融治疗,李教授认为,慢性心衰患者如合并频繁发作的单形性室早或室性心动过速,心电图提示室早、室速可能起源于典型的流出道、间隔部或束支折返性室性心动过速,行导管消融成功率较高。反复室性心律失常发作诱发和加重心脏扩大、心功能下降,优化药物治疗无效,导管射频消融根治室性心律失常可能纠正心动过速性心肌病,改善心功能和逆转心肌重构。  
冠脉介入论坛
遵循指南 规范冠脉血运重建治疗

  上海交通大学附属瑞金医院沈卫峰教授对2012 年中国冠脉介入治疗指南进行了解读。他结合指南重点指出,对于接受冠脉血运重建的患者,术前正确的临床诊断和适当的影像学检查十分重要。
“对准备接受冠脉血运重建的患者必须进行危险分层,后者为选择适宜的血运重建手段以及预测冠脉血运重建术后主要心血管事件发生率提供参考”,沈教授指出。指南突出强调,在冠脉血运重建治疗时应组建由心内科、介入医生、心外科、影像学专家组成心脏团队,以为复杂3 支病变或(和)左主干病变患者制定血运重建方案;告知患者及家属临床获益、风险、近期和长期预后。
  沈教授分析指出, 对于非ST 段抬高型急性冠脉综合征患者,应根据临床特点、心电图、血清心肌损伤标志物、炎症指标、心功能、冠脉病变情况等或应用GRACE 危险评分作危险分层,以决定是否早期血运重建。极高危者可行紧急冠脉造影和介入治疗。对GRACE 积分>140 合并肌钙蛋白水平或ST-T 演变的高危患者,推荐早期(<24 h)介入治疗。12~24 h 内发作的STEMI 患者(尤其仍有胸痛和心电图变化),在120 min 内就诊且介入团队经验丰富,推荐经桡动脉途径行直接PCI。
   心衰论坛
心衰治疗:正性肌力药不可或缺

  复旦大学附属华山医院施海明教授在报告中指出,自上世纪末“神经内分泌抑制”治疗理念兴起,及循证医学成为指南的主要依据,正性肌力药物逐渐淡出指南的推荐,然而在实际临床实践中,尤其心衰危重急症的处理中,正性肌力药物具有不可或缺的地位。
  急性心衰 急性左心衰或在原有慢性心衰基础上的急性加重,必须迅速纠正血液动力学紊乱,“强心、利尿、扩血管”是最迅速而有效的措施。尤其当伴有低排血量、低血压时,为保证肾脏等重要脏器的灌注,正性肌力药物是首选的救命药物。
  洋地黄类药物能轻度增加一氧化氮和降低左室充盈压,并有减慢心室率的作用,尤其适用于伴有快速心室率的急性心力衰竭。多巴胺、多巴酚丁胺是兼有血管活性作用的正性肌力药物,尤其适用于伴有低血压的急性心衰。然而,日常服用β 受体阻滞剂的患者不适合应用多巴酚丁胺和多巴胺,应选择非肾上腺能受体激动的正性肌力药物,如磷酸二酯酶抑制剂米力农、氨力农或钙增敏剂左西孟旦。
慢性心衰 地高辛不推荐应用于NYHA Ⅰ级患者。临床试验显示,轻、中度心衰患者经1~3 个月地高辛治疗,能改善症状和心功能,提高生活质量和运动耐量;不论基础心律为窦性或房颤、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACEI,患者均能从地高辛治疗中获益;停用地高辛可导致血液动力学和临床症状恶化。地高辛可用于慢性心衰的长期治疗,尤其适用于已应用ACEI/ARB、β 受体阻滞剂而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。
  重症患者可将地高辛与ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和利尿剂同时应用。如患者已应用地高辛,则不必停用,但必须加用神经内分泌抑制剂ACEI和β 受体阻滞剂治疗。其他非洋地黄类正性肌力药物,由于缺乏有效的证据并考虑到药物的不良反应,不宜长时间应用,但对慢性心衰患者进行性加重阶段及难治性终末期心衰患者,可作为姑息疗法应用。
 


学科代码:心血管病学   关键词:第七届东方心脏病学会议 经皮肺动脉瓣置入术 冠心病介入治疗 心衰治疗
来源: 医师报
医师报介绍:《医师报》每周发行10万份以上。其致力于对专科医师的学术支持,以完善医师的知识结构与临床能力;及时报道学科前沿、医师关注的热点医学信息;辟有心血管、肿瘤、感染、神经等多个学科专栏和学术、行业新闻频道。《医师报》的不少编辑、记者拥有医药、新闻和语言学硕士、博士专业背景,确保了将医学信息准确地呈现给读者。 马上访问医师报网站http://www.mdweekly.com.cn/
顶一下(0
您可能感兴趣的文章
发表评论网友评论(0)
    发表评论
    登录后方可发表评论,点击此处登录
    他们推荐了的文章