乙型肝炎治愈关键

乙型肝炎病毒（HBV）、HBV 感染的肝细胞以及宿主免疫应答是推动慢性乙型肝炎（CHB）进展的“三架马车”，三者之间的相互作用决定了疾病的进展及预后。其中，宿主的免疫应答是影响疾病进展和抗病毒免疫应答的中心环节。

HBV 感染者分为HBV 携带者和CHB 患者。前者包括慢性HBV 携带者和非活动性HBV 表面抗原（HBsAg）携带者，肝脏无炎症活动或炎症活动轻微者多处于慢性HBV 感染自然史的第一期（免疫耐受期）和第三期（低复制期），一般不需要进行抗病毒治疗。而CHB 患者为肝脏有炎症活动的HBV 感染者，处于慢性HBV 感染自然史的第二期（免疫清除期）和第四期（再活动期），需进行以抗病毒为主的治疗。然而目前的抗病毒治疗只能实现HBV DNA转阴，难以达到象征临床治愈的乙肝表面抗原（HBsAg）血清学转换。目前研究显示，特异性免疫治疗或许能实现这一目标。

病毒清除：肝损伤和病情进展中心环节

在CHB 免疫耐受期，机体免疫应答和病毒活动“和平共处”，病情相对稳定、进展缓慢；当CHB 的免疫耐受状态被打破，免疫系统开始表现出一定的病毒清除能力，导致肝组织损伤，肝脏处于不断修复、损伤的状态。由于HBV 的持续复制与机体免疫应答相互影响，导致CHB 病程进展。

研究发现，免疫清除期外周血和肝内的单核/ 巨噬细胞、肝内自然杀伤细胞的数量比免疫耐受期明显升高，且免疫清除期患者肝内浸润的自然杀伤细胞相关受体表达上调，选择性增强杀伤活性，与患者丙氨酸氨基转移酶水平、肝脏炎症程度呈显著正相关。进一步研究发现，肝脏炎症微环境内白细胞介素（IL）-12、IL-15 和IL-18 显著升高，而IL-10 显著下降，这种不平衡也造成自然杀伤细胞杀伤功能的激活，导致肝损伤。在免疫清除末期，患者通常会获得乙型肝炎e 抗原（HBeAg）消失或血清学转换，这说明机体的免疫应答有控制病毒复制；相反，若患者免疫功能低下导致机体不能清除病毒，则疾病继续进展。

研究证实，HBV 特异性T细胞功能强弱是影响HBV 清除与否的关键因素。HBV 急性感染过程中，HBV 特异性T 细胞呈现多克隆扩增，能分泌多种抗病毒细胞因子，有效清除病毒。HBV 慢性感染过程中，T细胞呈现以下几个特点：（1）HBV 特异性T 细胞易凋亡、克隆缺失或克隆麻痹；（2）HBV特异性T 细胞分泌细胞因子功能和增殖能力显著下降是病毒学和免疫学因素作用的结果；（3） 非特异性CD8+T 细胞功能紊乱也可导致肝损伤。

抗病毒治疗：不同阶段免疫学参数各具特点

在抗病毒治疗过程中，宿主的一些关键免疫学指标变化与抗病毒疗效密切关，HBsAg滴度也具有预测临床疗效或预后的作用。

HBV DNA 转阴阶段 当前研究表明，早期CD4+T 细胞活性、髓系树突状细胞（mDC）的数量和功能，免疫共抑制分子PD-1 的表达以及调节性T淋巴细胞/ Th17（Treg/Th17）比值的变化均可预测HBV DNA的降低。例如拉米夫定治疗早期，CD4+T 细胞反应性增高，但6 个月后恢复到治疗前水平；HBV 特异性CD8+T 细胞反应也不能长期维持，因而患者很难维持长期持续的病毒学反应。同样，阿德福韦酯虽然可以提高CHB 患者mDC 数量和功能，但也不能使CD4+T 细胞功能完全恢复。此外，病毒特异性CD8+T 细胞上PD-1 分子的表达在应用替比夫定或拉米夫定抗病毒治疗后会显著下降，且下降程度和患者HBV DNA 水平呈显著正相关。笔者课题组的研究也发现，恩替卡韦治疗后，患者体内Treg/Th17 比值下降程度与患者HBV DNA 水平呈显著正相关。

HBeAg 血清学转换阶段此阶段为抗病毒治疗第二段，病毒特异性T 细胞反应、关键的免疫细胞（如树突状细胞）、细胞因子以及关键免疫调节因子（如PD-1）开始升高并恢复。研究发现，PD-1 分子在HBeAg 阳性患者病毒特异性CD8+T 细胞表达较HBeAg 阴性患者显著下降，提示可能与HBeAg 血清学转换有关，Treg细胞也有类似情况。其他重要的免疫细胞，如树突状细胞和特异性CD8+T 的数量变化与患者HBeAg 血清学转换也有密切关系。除免疫细胞之外，细胞因子也HBeAg 血清学转换有关， 如IL-12 和IL-21 等重要细胞因子在HBeAg 血清学转换后明显升高。

HBsAg 血清学转换阶段 该阶段发生概率较小，相关的研究较少，限制HBsAg 血清学转换的机制也未阐明。Sarrecchia等最早报道1 例HBsAg 阴性、e 抗原抗体和表面抗原抗体均阳性的慢性淋巴细胞白血病患者，应用利妥昔单抗（CD20 单抗，可消除体内B 细胞）后，HBV感染复发，最终进展为肝衰竭而死亡，随后也发表了大量类似研究报道。这些研究结果提示，B 细胞在控制HBV 感染和HBsAg 清除过程中可能扮演重要角色。

笔者课题组研究显示，CHB 患者的HBsAg 特异性B细胞存在缺陷，经过干扰素-α治疗实现HBsAg 血清学转换后，HBsAg 特异性B 细胞得以恢复，提示HBsAg 的血清学转换与HBsAg 特异性B 细胞数量密切相关。

持久病毒控制：增强免疫或可为

目前临床所用的抗病毒药物均无法彻底清除HBV，HBV 最终和持久性清除只能依赖宿主的免疫应答。笔者课题组根据前期研究成果和长期临床观察， 提出了“ 爬坡假说”（ 图1）， 认为HBV 复制、肝脏炎症和机体抗HBV免疫应答低下是阻碍CHB 患者康复的“三座大山”。目前的抗病毒治疗和保肝抗炎治疗只是挪走了前两座大山，而最为重要的第三座山很难逾越。因此，若能在抗病毒治疗HBV DNA 转阴和HBeAg 的血清学转换， 即解除免疫抑制再进行免疫治疗，促进抗HBV 免疫应答的恢复，清除HBsAg， 或阻止HBsAg通过与其受体结合再感染进入肝细胞，将可能帮助患者达到HBsAg 血清学转换，充分恢复患者抗病毒免疫应答，最终达到持久清除病毒、恢复机体免疫保护的目的。

笔者课题组免疫调节治疗的临床实践证实， 提高机体免疫应答能明显抑制病毒复制。自体细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK） 治疗CHB的研究发现，CIK 能明显增加CD3+、CD56+ 细胞的数量和比例， 回输后CHB 患者HBDNA 水平明显下降，病毒学应答者HBeAg 转阴率明显高于无应答者。自体CIK 治疗也能恢复树突状细胞亚群的数量和功能。CIK 治疗后24 周，病毒学应答者的外周血mDC 和浆细胞树突状细胞（pDC）比例及其分别分泌IL-12 和IFN-α的水平明显升高，而无应答者未见差别。进一步分析现，CIK 细胞回输后24 周，mDC和pDC 的数量和分泌细胞因子的水平与HBV DNA 水平呈明显负相关。这些结果显示，CIK 的回输可能通过提高外周血树突状细胞亚群数量和功能发挥抑制HBV 作用。干扰素和核苷类似物先后应用于CHB 治疗的30 年间，象征临床治愈的HBsAg 清除率几乎锁定在10% 以内，其中机体免疫系统可能发挥着比药物更重要的作用。近来，李文辉课题组关于“钠离子- 牛磺胆酸共转运多肽是乙型肝炎和丁型肝炎病毒的功能性受体”的研究论文中指出，该肽与HBsAg 氨基酸的157 ～ 165 位结合，从而导致HBV 进入并感染肝细胞，可能为治疗HBV 感染的新药研发提供新的证据。HBsAg 可因免疫而被发现，也可能因免疫得以清除。

学科代码：消化病学 传染病学　　　关键词：乙型肝炎 特异性免疫治疗
来源： EGMN