同“呼吸” 共未来：呼吸年会纪要

本次会议围绕呼吸系统疾病的发病机制、诊断、治疗、流行病学及基础方面的学科进展，涵盖呼吸系统感染、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘 、呼吸危重症与临床呼吸生理、睡眠呼吸障碍、肺间质疾病（包括结节病）、肺栓塞与肺血管病、呼吸治疗，介入呼吸病学、烟草病学等各个方面的临床与基础医学的新进展进行了广泛而深入的交流。



钟南山院士 肺动脉血栓栓塞症影像学诊断添新法

深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）并非少见病，提高两者诊治水平的关键是早期发现、诊治无症状性DVT，以及提高对肺小动脉血栓栓塞的诊断率。

红外成像 广州医学院附属第一医院钟南山院士的研究团队早期先在动物模型上对红外成像（IRTI）的应用做了检测，并在后续的临床试验中用IRTI 对确诊为DVT 的64 例患者做了检测，以观察DVT患者红外热像的表达与分布特性。结果显示，64 例受试患者中红外阳性者共62 例，阴性者2 例，诊断符合率为96.87%。与血管加压超声（CUPS） 相比，IRIT 检测时间短，仅3~5min，前者为20~30 min；IRIT为非接触检测方法，而CUPS需耦合剂接触。另外，IRIT 操作简单，且性价比高。

光学相干断层成像 钟院士对光学相干断层成像也做了介绍，其可检测外周型肺小动脉血栓栓塞。与选择性肺动脉造影相比，光学相干断层成像诊断管腔内径＜ 3 mm 的血管内血栓的敏感性高。

总之，IRTI 可作为简便、有效、价廉的诊断深部静脉血栓的方法，而OCT 检测外周型肺血栓栓塞较选择性肺动脉造影更敏感，并可指导个体化抗凝治疗。

现场提问

Q1：这两项技术是否有多中心临床试验结果？

钟南山院士：目前这两项技术只少数单位实施；另外，由于红外线的诸多参数不稳定，研究人员对其的摸索时间长达三年，数据尚未收集。

Q2：DVT 是静脉栓塞，而PTE 是肺动脉栓塞，如果动脉栓塞位于肢体，热成像检测诊断价值如何？

钟南山院士：热成像只对炎症有诊断意义，但不能作为鉴别诊断方法。所以，除了一般性的下肢静脉炎症，我们常还遇到下肢静脉曲张的干扰，为此，我们也对下肢静脉曲张和下肢栓塞做了比较。另外，如果有下肢动脉栓塞，如糖尿病患者，其热成像也显示降低；曾有1 例有严重雷诺现象的患者，其热成像同样显示降低。

刘又宁教授 呼吸道感染 预防重于治疗

解放军总医院呼吸内科刘又宁教授对感染学组在工作做了梳理。

肺炎链球菌 在我国，大环内酯类类抗生素对肺炎链球菌耐药率为75.5%，明显高于美国、英国、德国、意大利等。美国胸科学会- 美国感染性疾病学会最新颁布的CAP 指南虽然仍推荐大环内酯类药物为既往健康患者的首选药物，但特别强调，大环内酯类药物耐药水平较高的地区应选择其他抗菌药物。

医院获得性肺炎 我国的鲍曼不动杆菌占30%，高于泰国和巴基斯坦；铜绿假单胞菌占21.97%，高于美国、欧洲和泰国；金黄色葡萄球菌占13.44%，低于美国和欧洲。医院获得性肺炎（HAP）患者中50.08% 可好转，22.31% 死亡。

铜绿假单胞菌感染时，可联合用药，如β- 内酰胺类与氨基糖苷类抗生素，β- 内酰胺类与喹诺酮类抗生素。鲍曼不动杆菌感染时，可使用多黏菌素或加舒巴坦/ 舒巴坦酶抑制剂合剂，碳青霉烯加舒巴坦/ 含舒巴坦酶抑制剂合剂，其他药物加舒巴坦等。

在我国，HAP 中只要分离出金黄色葡萄球菌就应视为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。中国城市大型综合医院HAP 流调结果显示，MRSA 对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素敏感，前三种药物尚无耐药现象，需关注剂量和用法。另外，在我国，虽然铜绿假单胞菌和不动杆菌对碳青霉烯类耐药严重，但仍对绝大多数肠杆菌科细菌敏感。故单一用药仍是普通产超广谱酶细菌所致严重感染的可靠方案，且联合舒巴坦可能对不动杆菌仍有效。

刘教授强调，感染的预防重于治疗。我国中小医院HAP 的临床与微生物特点尚不清楚，需进一步研究；预防HAP 发生，减少医院内感染是根本，重于治疗。

现场提问

Q：铜绿假单胞菌感染时，如何选择药物联合？

刘又宁教授：药物联合治疗，医生期望两者发挥协同作用；若无协同作用，也应有相加作用。最经典的联合是β- 内酰胺类与氨基糖苷类抗生素，体内外试验均证明两者具有协同作用。但由于细菌耐药机制的不同，β- 内酰胺类与哪种药物联合还需依据临床特点。

王辰教授 控烟工作亟需权威性报告

作为中华医学会呼吸病学分会主任委员兼烟草学组组长，王辰教授在会上作了烟草相关问题的报告。

我国吸烟人数占世界近三分之一。中国具有三个世界之最，即最大的烟草生产国、最大的烟草消费国、最大的烟草受害国，且男性吸烟率长期居世界前列。

世界各国均采取了多项措施控制烟草流行， 我国政府也高度重视控烟工作，如签署了《国际烟草控制框架公约》、“ 十二五” 规划明确要求“ 全面推行公共场所禁烟”、颁布多项控烟法规，但我国的控烟工作仍远落后于先进国家。

相关调查数据显示，我国公众对吸烟危害普遍缺乏正确认识，多个职业人群对“低焦油不等于低危害”有错误认识甚至不知晓。而医务人员也坚持某些奇谈怪论。

王教授指出，我国亟需一部权威性报告，基于此，卫生部决定编写《中国吸烟危害健康报告》，并由卫生部部长陈竺院士亲自担任编委会主任委员，由妇社司、国合司、疾控局参与工作。



曹志新教授 机械通气亦需“刚柔并济”

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科曹志新教授在报告中提出，气道阻塞性疾病机械通气，需要肺保护吗？

保护策略为ALI/ARDS通气核心

对急性肺损伤/ 急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS），现代机械通气治疗认为，潮气量为6 ml/kg 优于12 ml/kg。由此提示，大潮气量对小肺有损害，小潮气量通过减少肺损伤起到保护作用。

肺扩张时涉及两个物理概念，即应变和应力，前者指肺的容量变化，后者是发生应变时物体内部产生的反作用力。任何原因的呼吸衰竭机械通气导致过高的应力- 应变时，都会造成肺损伤，包括容量伤和气压伤。

“过度充气”加剧肺损伤

过度充气常见于COPD 和哮喘，特别在COPD 急性加重或重症哮喘导致急性呼吸衰竭时尤为突出。过度充气时：（1）呼气末容积增加，可致吸气时易出现过高的应力- 应变；（2）同时出现内源性呼气末正压，增加吸气功；（3）使胸腔内压及环心包压升高从而使循环抑制。在此基础上，气道阻塞使通气需求增加而吸气压可能使呼气更加不充分，呼气末正压通气可能使功能残气量进一步增加。这均说明正压机械通气会进一步加重过度充气。

因此，机械通气也会产生由过高应力造成的气压伤以及循环抑制等负面影响。曹教授指出，当对已处于衰竭状态的肺行机械通气时，不光要“给力”，更要“温柔”。

现场提问

Q：对合并肺大泡的患者，如何进行机械通气？

曹志新教授：正常人的肺通气是均一的，而在有呼吸疾病的患者，除了本身的病患，其肺脏均一性也会降低。除ARDS，较典型的是COPD 患者合并肺大泡，有疾患的一侧肺需要较低的肺通气，但对正常的一侧肺，则通气量会显示不足，两者呈现矛盾。因此，非均一状态下的机械通气治疗，应该是以后研究的重点。