中国心血管医师大会2012专题报道

  冠心病高端论坛

 葛均波 经导管主动脉瓣置入术已趋成熟

2012 年欧洲心脏学会心脏瓣膜病诊治指南将经导管主动脉瓣置入术（TAVI）列为部分主动脉瓣狭窄（AS）患者的Ⅰ或Ⅱ a 类适应证，说明其已被广泛认可为一线治疗手段。但仍需不断更新、改进器械，不断积累手术经验和技巧，在提升疗效和安全性的基础上拓宽适应证（先天性二叶式、风湿性AS，外科瓣膜置换术后人工瓣退化，中低危患者等）。

复旦大学附属中山医院葛均波院士指出，2002-2011年， 全球约5 万例患者接受TAVI，期间6 项大规模注册研究证实：TAVI 手术成功率高（93.8%~98.4%），30 d 生存率为82.2%~92.9%，1 年生存率为76.1%~84.2%，除置入起搏器外其他并发症均较少见。国内自2008 年启动动物实验，2010 年10 月实施首例TAVI，已开展近40 例手术，主要适用三叶式钙化性AS，也用于二叶式AS 和外科术后瓣膜反流，初步效果满意。

葛院士表示，PARTNER研究奠定了TAVI 的临床地位与前景。PARTNER B 研究显示：对于不适合外科手术的严重AS 患者，与传统治疗相比，TAVI 明显减少全因死亡率和再住院/ 死亡复合终点，改善症状，尽管大出血和卒中风险较高PARTNER A 研究提示：对于钙化性AS 患者，TAVI 和外科瓣膜置换术的1 年生存率近似，大卒中/ 死亡复合终点无异，围手术期风险各异。今年发表的FRANCE 2 注册研究、PARTNER A 研究2 年随访和加拿大注册研究表明，瓣周漏是影响生存率的重要因素；TAVI 可作为外科手术高危者替代选择，低危者或更多获益；术后置入心脏起搏器不影响生存。

2012 年欧洲心脏瓣膜病诊治指南建议：TAVI 应由心内科、心外科医生及其他专家组成的“心脏团队”实施（Ⅰ，C）；应在实时启动心外科手术的医院进行（Ⅰ，C）；适用重度症状性AS、“心脏团队”认为不适合外科手术、预期寿命超过1 年、预计术后生活质量提高的患者（Ⅰ，B）；用于“心脏团队”依个体风险及解剖特性倾向TAVI 治疗的外科手术高危、重度症状性AS患者（Ⅱ a，B）。

沈卫峰 糖尿病合并多支血管病变优选CABG

近年有关糖尿病合并多支冠脉病变患者优化血运重建策略的争论不休。现有循证医学证据表明，药物洗脱支架置入治疗存在临床和技术挑战，糖尿病合并多支血管病变患者血运重建应优选冠脉旁路移植术（CABG）。

上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授结合2012 年的新证据总结指出，糖尿病患者存在冠脉病变复杂、再狭窄率增加、易继发支架血栓/ 对比剂肾病以及临床预后差等特点，给临床血运重建带来多重挑战。沈教授表示，研究证实，与药物治疗相比，CABG 未能降低死亡率，但降低主要不良心血管事件风险；COURAGE 研究亚组分析证实，残余心肌缺血患者潜在经皮冠脉介入治疗（PCI）获益；FAME 2 研究提示，血流储备分数功能显像有助制定分叉病变合理治疗决策；BARI 2D 研究随访5.3 年发现，完全血运重建显著改善校正无事件生存率。新近发布的FREEDOM 研究是迄今规模最大、前瞻性比较糖尿病合并多支血管病变患者血运重建策略选择的临床研究，研究证实：CABG 较PCI 显著降低心肌梗死发生率、全因死亡率，轻度增加卒中，为优选血运重建策略。

今年发布的中国PCI 指南也对糖尿病患者血运重建策略提出具体建议：对稳定、缺血范围大的患者，建议行血运重建，以增加无不良心脑事件生存率（Ⅰ，A）；置入药物洗脱支架可减少再狭窄和靶血管再次血运重建（Ⅰ，A）；多支血管病变者， 内乳动脉CABG 较PCI 疗效佳（Ⅱ a，B）。为避免PCI 术后冠脉病变进展或支架再狭窄，可选措施包括控制血糖，给予西洛他唑、胰岛素增敏剂或大剂量他汀（使LDL-C<1.8 mmol/L）。


高血压、预防、康复高端论坛

高炜 中国心血管病康复亟需组建专业团队

诚然中国的心血管病指南建议、药物治疗、技术操作等已趋与国际接轨，但作为防治三要素之一的康复治疗意识和水平却与欧美国家相去甚远。现阶段亟需提升医患认知，组建专业团队，将康复理念贯穿疾病治疗始终。

中国心血管病死亡率持续攀升，除归因于危险因素盛行致发病率堪忧外，防治三要素之一的康复治疗缺失或也难逃其咎。北京大学第三医院高炜教授介绍，心脏康复是指在规范的专业治疗基础上，通过运动、饮食等综合指导，使患者获得最佳的体力、精神和社会状况，促使其回归社会，并能自主愉快地生活。

心血管病现代康复治疗适用于冠心病、高血压、慢性心衰稳定期、心脏瓣膜病等常见心血管病，涵盖强化药物治疗、生活方式改变、心理治疗/ 教育、危险因素控制以及有指导的运动康复（核心）。欧美急性心肌梗死治疗指南均将运动康复写入建议条款。而中国的心血管病康复治疗情况不容乐观：医务人员缺乏心血管康复理念，重视程度待提高；多数医院心内科未开设康复门诊，专业康复人员匮乏；公众对康复认知存有误区。

针对中国心血管康复发展，高教授建议：组建心血管专业康复团队，主要组成有心内科/ 康复科医生、理疗师/治疗师、护士、营养师、心理学专家/ 咨询师，需实现大医院与基层医院、社区医院紧密合作；重视且合理应用心肺运动试验评价运动耐量，制定精确运动处方；康复训练与药物治疗相辅相成。

心律失常高端论坛

黄从新 心律失常防治进展精要

武汉大学人民医院武黄从新教授认为， 心律失常治疗领域需加强上游调控机制研究，寻求一级预防新策略；应高度重视选择性抗心律失常药物研发，重视中医药作用；加强房颤导管消融治疗远期疗效研究。

器械置入治疗 生物起搏器构建策略涉及基因技术、杂交手段和干细胞治疗。黄教授团队研究提示，脂肪干细胞优于骨髓间充质干细胞，HCN2/4 共转染可获更佳通道电流及动力学。生理性起搏概念已深入人心，鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性为心室起搏三大策略。研究证实，心脏再同步化治疗对中重度心衰疗效明确，亦可使轻中度心衰获益；埋藏式心脏复律除颤器一级预防试验死亡率降幅与二级预防试验结果相当或更好。

导管消融治疗 临床研究佐证，导管消融治疗房颤优于抗心律失常药物，尚无匹及者，远期疗效待评估。VTACH 研究等显示，预防性导管消融可减少室速、室颤，延长室速、室颤复发时间；13% 室速需心外膜消融；致心律失常性右室发育不良/ 心肌病室速，内外膜联合消融疗效更佳。

药物治疗 研究证实，决奈达隆增加永久性房颤患者心衰、卒中和死亡风险。无独有偶，胺碘酮也可增加心血管原因住院、死亡复合终点，及非心血管原因死亡。目前认为，选择性房室离子通道阻滞剂等新型药物（如维纳卡兰AVE0118），及中成药（如参松养心胶囊、稳心颗粒）颇具临床前景。此外，达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等新型抗凝剂均显降低房颤患者死亡率和出血性卒中优势。

上游调控治疗 循证医学证明，直接影响离子流动力特性的抗心律失常药物不减少死亡，甚至增加死亡率。这督促人们重新认识心电活动物质基础，重视离子流上游调控因素，如神经、体液、结构和先天性因素。黄教授团队在国际上首次报道Rgs5 通过抑制MEK/ERK1/2 信号通路调控结构重构，并探索肾交感神经消融治疗房颤。
 

学科代码：心血管病学 内分泌学与糖尿病　　　关键词：中国心血管医师大会 经导管主动脉瓣置入术 糖尿病合并多支血管病变
来源： 医师报